外来援助(无线电咨询).ppt

病历摘要 田 勇 男34 岁 已婚 海天集团公司科长 主 诉：持续性上腹痛6小时 现病史：病人于今天中午在外进餐，进食较多 油食物。饭后1小时，即感上腹胀痛，伴恶心、 呕吐3次，为进食食物和黄色苦水，未见咖啡 样物，曾到地卫生院就诊，拟“急性胃炎”,给 予黄连素消炎。 注射灭吐灵止呕。 但症状未见缓解，且进行性加重。除持续性右上腹痛外还有阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，痛时辗转不安、大汗淋漓、呻吟不止。伴畏寒、发热。起病以来尿少，无尿频、尿急、尿痛。无胸痛、心悸、无咳嗽、气促。 既往史：进食油腻食物后有右上腹痛，未行 检查与治疗。无药物过敏史。 个人史：原籍山东，13年前到广卅工作 嗜烟 14年，1包/日，嗜酒14年， 3两/日。 婚育史：27岁结婚，爱人体健，育有一儿 一女。 家族史：父母健在，有一兄一妹体健。家 中无类病人。否认传染病与遗传病。 体格检查： T 38.6℃ P 104次／分 R 20 次／分 BP 140/90mmhg 神志清晰，急性发热、痛苦面容。辗转不安。皮肤巩膜轻度黄疸。 头颅五官无特殊。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，心肺无异常，腹稍胀，右上腹肌稍紧张，有压痛和反跳痛,麦氏点无压痛。肝胆触诊不满意。脾未触及。无移动性浊音，肠鸣音稍弱。 无线电医嘱的目的： （1）该患者的诊断是什么？ （2）需不需要转送？ （3）应该怎样处理？ 初步诊断：胆石症并胆囊炎。 处理：1.积极抗感染。 2. 解痉止痛。 3. 利胆。 4．补充血容量、预防休克。 外来援助 Dr.Liang 第一节 无线电医嘱 一、无线电医学咨询的可行性 二、无线电咨询的目的： 1、得到医生帮助解决诊治难题 2、决定病人转送与否 三、无线电医学咨询前的资料准备： 1、关于船舶的常规细节 2、关于病人的细节：姓名、年龄、职位、 船上工种 3-1、关于疾病的细节： （1）现病史 （2）过去史 （3) 以前是否用过药品及酒精并注明用量 （4）提供已知疾病家族史 3-2、关于外伤的细节： 现病史: （1）准确说明如何受伤 （2）外伤发生的时间 （3）注意有无意识障碍 （4）外伤前有无服药或饮酒、 其量多少？ 过去史: 过去重要疾病及外伤史 4、体检结果： （1）生命体征 （2）一般情况 （3）体检阳性征 （4）辅助检查结果 5、诊断： （1）你的初步诊断 （2）需排除的疾病 6、治疗： （1）病后用药情况 （2）治疗效果 （3）外伤后急救措施 7、存在问题： （1）你最担心的问题是什么 （2）你需要得到哪些帮助 四、无线电医嘱： 必须把医生的建议及指令清楚地全 部记录下来同时传给船上有关人员及病 人 病历摘要 赵xx 男 38岁 水手 因阵发性全腹绞痛、伴恶心、呕吐8小时就医。 病人于8小时前吃早餐后上班，1小时后突感全腹剧痛，以脐周为甚，如绞榨样，伴恶心呕吐，呕出食入的稀饭，未见咖啡样物，并觉全身出冷汗。 经注射阿托品后症状稍缓解，但半小时 后又剧痛，呈持续性伴有阵发性加剧。辗 转不安，呕吐频繁，腹部逐渐膨胀。起 病后无大便及肛门排气。小便一次，量 少而赤。无发热、寒战。 72、76年先后因“乙状结肠扭转”而 施行剖腹整复术 体格检查： 体温38℃ 呼吸20次/分 脉搏120次/分 血压90/70mmHg 喜坐位，呈急性痛苦面容，呻吟不止。神 志清晰。皮肤弹性稍差，巩膜无黄染，唇红而干。心肺检查除心率120次/分外无其它异常。全腹稍胀满，腹式呼吸减弱，于脐周可见两个肠型。于左下腹可见手术疤痕。 腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，以脐周明显。肝脾胆不大，murphys征阴性，亦未触及包块。全腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩压痛。肠鸣音亢进，肛门未见异常。 无线电咨询目的：1．病人的诊断是什么？ 2，病人是否要转送？