诊断学-问诊的方法与技巧.ppt

12.精神疾病患者 自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神病患者，问诊对象是患者本人，对缺乏自知力的患者，其病史是从患者家属获得。家属提供的资料需归纳整理后记录。对缺乏自知力患者应到精神病专科进行。 问诊的方法与技巧 问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。 采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，对诊治疾病十分重要。 问诊的医德要求 1.严肃认真 2.尊重隐私 3.对任何患者一视同仁 4.对同道不随意评价 5.患者教育和健康指导 问诊的内容 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.系统回顾 6.个人史 7.婚姻史  8.月经史与生育史 9.家族史 问诊的方法与技巧 问诊的基本方法与技巧 1.问诊的环境相对安静、宽松，注意保护隐私；医师着装整洁、注意仪表礼节，言语和蔼、亲切。 “您好！我是XXX医师，可以跟我讲讲您哪里不舒服吗？” 2.尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注意引导患者转回主题，不能用医师自己的推测取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3.追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 例如：间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时。 （首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等） 4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言。 例如：1）我了解了你这次发病的情况，那你平时身体怎样，还得过哪些疾病吗？ 2）你这个病有家族遗传倾向，你家里还有类似的病人吗？父母身体如何？ 5.根据具体情况采用不同类型的提问。 一般性提问（开放式提问），常用于问诊开始。 “你今天来医院是哪里不舒适呢？” 直接提问，用于收集一些特定的有关细节。 “你这个腹痛是胀痛还是烧灼样痛？” 避免诱导性提问或暗示性、责难性提问及连续性提问。 如：你的胸痛放射至左手，对吗？ 6.提问时要注意系统性及目的性。避免杂乱无章的重复提问，有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。 7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可以达到以下目的：1）理顺思路，避免遗漏；2）让患者知道医师如何理解他的病史；3）提供机会核实患者所述病情。 8.避免医学术语。与患者交谈时，尽量用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。 9.为收集准确的病史，医师要引证核实患者提供的信息。 例如：患者：我5年前患了肺结核。 医师：当时做过胸部X线检查吗？患者：做过。 医师：抗结核治疗了吗？ 患者：是的。 医师：知道药名吗？ 患者：是……。 10.仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切，获得患者的信任，甚至能使患者讲出某些想隐瞒的敏感事情。 11.恰当地运用一些评价、赞许、鼓励；适当微笑、视线接触等等；可促使患者与医师的合作。但对有精神障碍的患者，不可随便用赞扬或鼓励的语言。 12.询问患者的经济情况，关心患者有无经济及精神的支持。 13.医师应了解患者就诊的确切目的、要求和期望；还应判断患者最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为患者提供适当的信息或指导。 14.当患者理解有误时应予及时纠正。 15.当医师不清楚提出的一些问题时，可以说明，或请相关科室会诊。 16.问诊结束时，应谢谢患者的合作，交代患者下一次的复诊或随访计划等。 重点问诊的方法 重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。 需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。 重点病史采集问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。 问诊→诊断假设→某系统疾病→过去史→个人史→家族史→系统回顾相关内容→省略无关病史 气短→心血管疾病→ 劳力性呼吸困难 、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿。 气短→呼吸系统 →咳嗽、喘息、咯血、咳痰、发热等。 重点病史采集以后→ 重点的体格检查→ 重点检查项目→相关结果支持、修正、否定诊