2014年中医肛肠高级职称之直肠脱垂治疗研究现状考点点评.docVIP

　　2014年中医肛肠高级职称之直肠脱垂治疗研究现状考点点评 　　直肠脱垂可分为隐匿性脱垂(内脱垂)、粘膜脱垂和完全性脱垂。隐匿性脱垂不涉及肛管，常是完全性脱垂的早期表现。粘膜脱垂仅累及粘膜，而肌肉层位置正常。完全性脱垂是一种涉及肛管的直肠套叠。 　　直肠脱垂的手术治疗 　　1. 直肠脱垂病因 　　目前有两种可接受的理论。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝，于1912年首先由moschcowitz提出。第二种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠，1968年由broden和snellman提出。两种理论的共同基础是，多数直肠脱垂病人 　　在手术和造影检查时都发现较深的直肠团通或直肠膀就陷凹，小肠坠入其中并压迫直肠引起脱垂。直历脱垂常始于轻度内套叠，经一定时间发展成为完全性脱垂。直肠脱垂典型的解剖特征应包括： 　　①直肠自身套叠; 　　②深陷凹或深douglas凹; 　　③直肠与骶骨岬不固定; 　　④直扬和乙状结肠冗长; 　　⑤盆底和肛门括约肌薄弱; 　　⑥可能存在甲直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。 　　2. 直肠脱垂病理生理 　　早期直肠前壁内脱垂可引起局部粘膜缺血损伤和孤立性溃疡，诱发排便困感、便秘、排便时紧迫感和排便不净。随着排便困难加重和完全性脱垂的发生，进一步操作括约肌，引起大便失禁、粘液分泌、直肠出血和肛门瘙痒。 　　部分病人为解除便秘反复使用泻药和灌肠。因慢性扩张和括约肌拉长，直肠脱垂也可继发大便失禁。试图排空反复用力可操作经盆壁两侧阿耳科克管(alcock管)走行并在肛提肌下盆底的下降，神经可被拉向阿耳科克管远端，引起牵拉操作和传导减慢。 　　3. 直肠脱垂临床表现 　　直肠脱垂常风于3岁以下儿童和60岁以上成人，儿童发病与性别无关，但成人中女性较常风，约占 80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨出、脊柱裂、脊髓操作、马尾综合征、椎间盘疾病、脊髓或脑肿瘤和多发性硬化在直肠脱垂病人中较常风，成为影响治疗方法 的重要因素。直肠脱垂可以是独立病病，也可与其他盆底异常合并存在。一些病人合并有产伤或既往有直肠肛管手术史，子宫切除是女性引发盆底薄弱的危险因素。 　　解剖异常可包括直肠膨出、阴道后疝、膀胱膨出、子宫和阴道脱垂。大便失禁发生率约为28%～88%，少数与产伤有关。15%～65%的直肠脱垂病人可合并 便秘，但脱垂纠正后便秘常无改善。直肠膨出和阴道后疝也可因直肠前壁和肛门直肠环受压引起便秘。临床表现还取决于脱垂类型和程度。完全性外脱垂的病人经常 诉说排便时直肠或“痔”脱出、便失禁、粪便或粘掖污染内裤。内脱垂常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。 　　因长期粘膜液刺激、粪便污染和反复清洗，会阴皮肤常存在湿疹的瘙痒。长期脱垂和失禁可使肛门松弛，但肛门括约肌收缩有力并不能排队脱垂。直肠指诊偶可触 及脱垂肠段，特别是站立位或在便盆上用力排便后触摸。触摸直肠前壁还可确定直肠膨出和阴道后疝。 　　多数病人需进行钡灌肠或结肠镜检查以排除可能存在的结肠疾 病。便秘如采用饮食和药物治疗无效时，应行钡剂灌肠和排粪造影，以确 定有无盆底出口梗阻。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，以获得更整的盆底内脏动态影像资料。大便失禁的口才应测直肠压力。 　　4. 直肠脱垂手术治疗 　　已有百余种手术方法，常用的也有数十种，应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗目的： 　　①切除或折叠冗长的结肠; 　　②将直肠固定在骶骨岬上; 　　③改善大便失禁或便秘。 　　分经腹和经会阴部两种途径。前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。后者具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许复? 　　4.1 经腹部修补 　　4.1.1 乙状结肠切除：从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到宣肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状 结肠并完成直肠结肠吻合.使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。 　　4.1.2 frykman术：1955年美国明尼苏达大学frykman首先报道。方法是将直肠游离，在s2～3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨上，并将肛提肌 折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠，可显着降低术后便秘发生率。frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关的解剖异常，并可同时修复伴随的盆 底疾病。少数病人术后出现持续便