护理查房-大燕2__培训课件.ppt

诊断 潜在并发症：脱管 目标 措施 1: 贴标识并妥善固定 2：班班交接 3：每周评估2次 4：记录置管长度 5：气管插管固定器双人更换 6：患者予保护性约束 评价 患者住院期间未发生脱管 患者住院期间不发生脱管 诊断 有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床、活动受限有关 目标 措施 1: 使用气垫床 2：建立翻身卡，Q2h翻身 3：保持皮肤干燥清洁 4：保持床单位整洁 5：班班交接 6：增加营养 评价 患者住院期间未发生压疮 患者住院期间无压疮发生 护理评估 9.28 病重、一护 Click to edit title style 患者9.22—9.25四天未解大便 10.2—10.4三天未解大便 9.14电解质示K：3.42mmol/L 白蛋白：28.9g/L 诊断 焦虑：予病情加重有关 目标 措施 1: 心理护理 2：疾病相关知识介绍 3：鼓励家属与患者多沟通 4：护理操作熟练 评价 患者住院期间积极配合治疗 患者能积极配合治疗 诊断 营养失调：大于机体需要量 与摄入不足，疾病消耗增加 有关 目标 措施 1: 9.8予饮食指导，鼓励进餐 2: 9.10予泮托拉唑护胃 3：9.16予枸橼酸钾补钾 4：9.21记出入量 5：9.22保留胃管，SP500ml鼻饲qd，予鼻饲饮食指导 6：9.29予白蛋白10g静滴Qd 评价 患者10.05电解质示白蛋白31.6g/L， K：3.05mmol/L 患者治疗后电解质达到正常指标 诊断 便秘：与患者长期卧床， 肠蠕动减少有关 目标 措施 1: 鼓励多饮水 2：饮食指导 3：指导床上排便、床上活动 4：9.28号医嘱予乳果糖10ml鼻饲Bid 5：10.5号予灌肠一次 评价 10.5号灌肠后患者大便恢复正常 患者便秘时得到及时解决 诊断 知识缺乏：与知识来源受限 有关 目标 措施 1: 及时解决患所需者 2：健康宣教 3：耐心解答患者疑问 评价 患者了解如何正确配合使用无创 呼吸机 患者能了解部分护理操作的目的及 注意事项 护理进展—— 使用呼吸机病人呼吸机依赖的预防和护理 呼吸机依赖是由于长期机械通气的病人已习惯了被动辅助呼吸，对呼吸机有所依赖，脱离呼吸机后不能自主调节呼吸，干扰并延长脱机的过程。作为一种呼吸支持疗法，临床发现一般呼吸机使用超过2周，就会产生呼吸机的依赖性。而正确的有针对性的护理措施可以在预防呼吸机依赖的发生中起到重 撤离呼吸机的方法 过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼吸竭； 延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力， 产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析结果，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制情况等因素综合考虑。脱机时间选择在上午病人良好的睡眠之后。脱机前，吸尽气管内分泌物，采取坐位，给予高浓度氧2～3min，脱机后导管氧流量在3～4L/min。 停机的指征。 长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸肌力的下降，肌力的减退与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短呈正相关。 （1）原发病已基本痊愈或受到控制病情稳定； （2）营养状态及肌力良好，基本恢复； （3）呼吸频率30次/分；静息潮气量300ml；最大吸气负压2.94k p a； （4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机。 做好停机时的心理护理 护士应首先了解病人的心理状况，尊重、理解他们，然后有针对性地对病 人实施心理支持，向病人说明脱机的必要性，做好解释及疏导工作，解除其思 想压力，使病人心理在脱机前处于最佳状态。 做好停机时的临床观察 在撤机过渡期内，病人病情稳定、睡眠充足的情况下，教会病人腹式呼吸、 缩唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。原则为锻炼过程中无呼吸困难与病人感到不累 ，若有不适应立即停止。白天脱机、夜间上机等方式让病人呼吸肌得到锻炼，从 而预防呼吸机依赖的发生，最终达到撤机成功。 停机时的营养支持 对机械通气病人要全面评估其营养状况，给予足够的营养支持 小结 随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中的护理，具有高度的责任感，观察了解病人病情的变化以及机体生理、心理上的需要。对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、耐受力和心理状态，制定科学详细的护理计划，才可达到满意的疗效。 Thanks ! zxb 护理查房—— COPD、自发性气胸的护理 呼吸内科 万圆燕 D B C A 病史简介 相关知识链接 护理评估