护理评估量表的应用__培训课件.ppt

患者及家属预防压疮知识的培训流程 有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施 指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识 指导减压床垫，翻身垫的选择和使用 评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合 患者跌倒/坠床高危因素评估表 目的 1.防止病人在院内发生坠床。 2.降低由于坠床所引起的不良后果。 3.使病人与家属能识别院内引起坠床的因素和危害，并能积极采取措施配合预防。 患者跌倒/坠床高危因素评估表 评估内容： 1、是否有跌倒史、坠床史、视觉障碍 2、是否超过一个医学诊断 3、辅助行走：卧床休息、是否需要助行器行走 4、是否输液治疗 5、是否使用特殊药物治疗（镇静药、麻醉药等） 6、步态：正常或卧床休息，有无双下肢乏力或功能障碍 7、认知状态：是否正常、能量力而行或有认知障碍 说明 1、﹤25分－ －低风险，25 －44分为中度风险，≧45分为高风险。 2、得分越高风险越大，评分﹤25分，落实分级护理，对患者及家属进行安全防范措施宣教； 3、≧25分﹤45分，给予醒目标识，采取措施，每周评估，病情变化立即评估； ≧45分，上报护理部，每2日评估，病情变化立即评估。 肌力分级 0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动 Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩 Ⅱ级：肢体能在床上平行移动 Ⅲ级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面 Ⅳ级：肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级：肌力正常，运动自如 发生跌倒/坠床的应急处理程序 跌倒/坠床 立即赶赴现场、通知医生 对伤情初步判断、测量生命体征 病情允许，移至最近病床抢救 做好记录并交接班，上报护士长及护理部 做好患者及家属的安抚工作 导管脱落危险因素评估表 导管脱落：指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。 原因：主要有置管不当、管道固定方式欠妥、未有效约束、宣教不到位、医疗护理操作不当等。 目的：建立醒目标识，以减少导管意外脱落的发生。 说明 1、总分55分，总分越高风险越大； 2、3种以上管道+1分，5种以上管道+2分； 3、总评分≦8分，落实分级护理，加强宣教， 总评分＞8分每日评估，落实防范措施并记录。 防范措施： A、安全教育、有效沟通 B、加强固定 C、管道标识 D、使用约束带 E、床旁警示标示 F、加强巡视、交接 发生导管脱落的应急处理程序 导管滑脱 立即用无菌纱布封住伤口、通知医生 必要时协助医生重新置管 严密观察病情变化，查找原因 做好记录并交接班 做好患者及家属的安抚工作 住院患者误吸高危因素评估表 1、年龄：＜3岁或＞70岁（1分） 2、疾病：神经系统，消化系统，循环系统， 呼吸系统，咽喉及邻近部位损伤、局部粘膜感觉 异常（1分） 3、吞咽功能障碍（2分） 4、器官切开（1分） 5、留置胃管（1分） 6、生活不能自理（1分） 7、进食体位：平卧位进食（1分） 目的：防止患者发生误吸 误吸评估说明 A、得分越高风险越大。 B、＜3分，对患者及家属进行健康宣教，嘱进食速度宜慢，不宜进食干硬粗糙食物。 C、≧3分，确定有误吸危险，根据情况采取防范措施，每周评估，病情变化立即评估。 护理防范措施 1、对陪护进行误吸相关知识教育：误吸发生的主要症状和体征，预防方法。 2、保持口腔清洁，及时清理口腔残留食物。 3、进食体位：病情许可取坐位或半坐位，进食后不宜立即躺下。 4、老年人进食宜细嚼慢咽，对吞咽功能不全者喂食速度宜慢，避免进食汤类或干硬食物，将食物做成糊状。 5、意识障碍者取头偏向一侧，避免误吸，留置胃管或食道反流者应床头太高15-30°，以免食物反流造成误吸。 6、咳喘、多痰者，进食前鼓励患者充分咳痰，必要时吸氧，以减轻喘息，避免进食中咳嗽，导致误吸。 7、气管插管拔管后两小时内不宜进食，根据病情留置胃管1-3天，拔胃管前饮水，观察吞咽功能情况，对拔除胃管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。 成人误吸处理步骤 患者发生误吸 取正确体位 通知主管医生 扣拍背部、负压吸引，尽可能清除吸入物 通知家属 实施各种抢救措施，观察生命体征 做好抢救记录，防止再次发生 幼儿患者误吸的处理步骤 患者发生误吸 俯卧、头低足高位，扣拍背部 通知医生 及时清除口腔内痰液及呕吐物 通知家属 实施各种抢救措施，观察生命体征 做好抢救记录，防止再次发生 疼痛评估量表 疼痛：被称为第五生命体征 目的：通过评估了解患者的疼痛程度。 评估内容：通过患者的主诉了解患者疼痛程度、疼痛情况、疼痛性质。 疼痛评