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浙江省二级综合性医院评审标准的若干说明 基本概念 一、指标概念 一类指标（否决指标） 二类指标（准入指标） 三类指标（评分指标） 一类指标概念 系单项否决指标； 该类指标共4项，要求全部合格； 每项指标中若有1条不符合要求，则该项指标不合格； 4项指标有1项不合格，则一类指标不合格，延缓一年评审。 二类指标 系达到相应等级医院的准入指标； 该指标共16项，14项达标为合格； 每项指标中若有1条不符合要求，则该项指标不合格； 合格项目低于14项，则二类指标不合格，延缓一年评审。 三类指标 系医院评审的定量评分指标，指标总分为1000分； 在一、二类指标合格后，方能进行评分指标的检查； 合格：必须同时达到下列要求 评审总得分率≥90%； 临床组得分率≥90%； 医技组得分率≥90%； 三类指标（续） 降级或降等确认： 总得分率、临床组得分率、医技组得分率，其中1项以上未达到90%，但同时大于85%。 不合格： 总得分率、临床组得分率、医技组得分率，其中1项以上未达到85% （可按下一级或下一等重新评审） 二、评审的时间概念 评审期概念：5年 1、评审工作周期 2、评审内容周期（2001年起） 评审的时间概念（续） 评审资料的时间 1、评审期资料（含科研、论文、技术水平） 2001年1月1日起 2、医疗事故：2001年1月1日以后发生 2002年9月1日以后鉴定 3、检查资料：2004年1月1日起 4、归档病历：评审时上溯1年 5、动态数据：以评审时为准 三、床位数和床位使用率 标准中已注明——按标准 标准中未注明——指实际开放床位 核定床位与实际开放床位不一致 1、按实际开放床位数计算 2、实际开放床位数不低于标准规定的核定床位 四、部分科室考核分组说明 麻醉科 1、专业为临床科室 2、考核归入医技组 放射科 1、介入治疗为临床科室 2、诊断、技术部门为医技科室 3、考核归入医技组 五、有关分值说明 不承担教学任务的二级乙等医院： 教学管理15分按缺项分处理，总分为985分； 暂不设病理科的二级乙等医院： 病理科30分中25分按缺项分处理，5分为为管理分，总分为975分。 不承担教学任务和暂不设病理科的二级乙等医院总分为960分。 评分栏中除注明倒扣外，其余栏目不实行倒扣，分数扣完为止。 指标检查说明 一类指标 依法执业栏检查资料 1、《医疗机构执业许可证》（正、副本） 2、医院职工花名册、职工科室分布及医护执业证书复印件 3、医院用血登记 当地血站供血证明（血液管理中心例行检查及通报资料） 一类指标（续） “急救用血按有关规定执行” 1、符合急救用血 2、为海岛等偏远地区 3、省血液中心（血站）无法供血 4、报告当地卫生行政部门并获批准 5、使用一次性用血量 一类指标（续） “出院病人综合满意度” 1、发调查表（200名出院病人） 2、调查部门：当地检察部门、 卫生行政部门 3、回收评价部门：检察部门 4、检察部门出具结果证明 一类指标（续） 医疗安全栏提供资料 1、出具市医疗事故鉴定委员会的鉴定情况证明（省级鉴定情况由评审组调阅） 2、报送省、市医疗事故鉴定委员会的卷宗材料（原件） 一类指标（续） “重大事件”： 1、因管理原因造成的以下“重大事件”之一 1）3人以上死亡 2）10人以上重伤 3）直接经济损失100万以上 2、涉及一类指标内容被以下单位通报批评 1）中央电视台焦点访谈栏目 2）省级以上卫生行政部门 一类指标“重大事件” （续） “重大事件”栏提供资料 1、出具当地卫生行政部门证明 2、提供医院领导班子、职能科会议、 总值班记录 二类指标 “医院核定床位数” 具由相应权限的卫生行政部门核准 “主要科室卫生技术人员配备”栏 含正式录用的返聘、延聘全职人员 “技术准入管理”栏 大器官移植（心、肺、肝、胰、肾、卵巢） 生殖辅助技术 “手术类别”栏 1996年分类，新手术按2002年分类 二类指标的准备 医院核定床位数 医院核定床位数文件 医院统计报表 2004年 2005年1-6月 主要专科床位数  医院各专科分科文件 医院统计报表 2004年 2005年1-6月 出院病人平均住院床日 医院统计报表