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資料文件自我檢查表 計畫名稱： 實質合作案名稱： 檢　　查　　項　　目 結果 備　　註 是 否 一、廠商應具資格及應備資料 是否符合下列資格 2.合作廠商至少5家以上，其中實質合作廠商須維持原合作成員家數的1/2以上。 3.內容須為共同開發產品、技術、通路、採購或成立新型態事業體等 □ □ □ □ □ □ (二) 計畫申請表 □ □ (三) 實質合作廠商基本資料表 □ □ (四) 計畫書摘要表 □ □ (五) 計畫書 (1式份) □ □ () 計畫書電子檔1份 □ □ () 合作廠商之公司登記資料、工廠登記證 □ □ 二、提醒注意事項 封面計畫名稱、名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一致？ □ □ 計畫內容 2.提案計畫內容是否明確說明實質合作內容、實施架構及方式？ 3.預期效益是否明確說明且具體量化？ 4.預定進度甘特圖是否與執行內容對應無誤？ 5.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？ □ □ 計畫申請表 一、申請計畫基本資料 名 稱 計 畫 別 執 行 期 間 以核定日起算至103年11月30日 代表廠商名稱 通訊地址 聯絡電話 傳真號碼 行動電話 電子信箱 計畫聯絡人 聯絡電話 傳真號碼 行動電話 電子信箱 計畫專責 財務會計 聯絡電話 傳真號碼 行動電話 電子信箱 計 畫 總 經 費 政府 負擔款 35萬元 廠商 自籌款 5萬元 二、申請文件及份數 1.資料文件自我檢查表 2.計畫申請表（應加蓋及負責人章 3.實質合作廠商基本資料表 4.計畫摘要表 5.計畫書式 6.計畫書電子檔（光碟）1份 三、提醒注意事項 封面計畫名稱、名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一致？ 3.提案計畫內容是否明確說明實質合作內容、實施架構及方式？ 4.預期效益是否明確說明且具體量化？ 5.預定進度甘特圖是否與執行內容對應無誤？ 6.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？ 註： 送件地點：0066台北市 2.連絡電話：(02)；傳真：(02) 3.送件時印章處蓋印，若不受理。 表格長度如不敷使用，請自行調整。  實質合作廠商基本資料表 所屬合作交流會 公司名稱 創立日期 公司統一編號 聯絡電話 傳真號碼 負責人 職稱 行動電話 聯絡人 職稱 行動電話 實收資本額 元 企業規模 □ 大企業 □ 中小企業 102年度 營業額 元 102年僱用 員工人數 人 公司登記地址 工廠地址 公司網址 E-MAIL 營業項目 個人資料使用同意說明： 依據我國「電腦處理個人資料保護法」(以下簡稱個資法)規定，非公務機關因業務關係之需要得查詢、蒐集、電腦處理可傳遞及利用所提供之各項資料，是故： 1.本表所載之個人資料，表示貴公司同意提供予執行單位社團法人中華民國管理科學學會使用外，亦供給計畫主管機關經濟部中小企業處備查之用，進行「中小企業互助合作輔導計畫」範圍內業務聯絡與工作執行。 2.本表效力視同個人資料使用同意書，依據個資法規定，本會有謹慎保管貴公司所提供的個人資料之義務，亦僅將相關資料用於本會計畫業務範圍之內。 3.貴公司可以透過書面或其它約定之方式針對您的個人資料行使以下權利： (1)可查詢或請求閱覽 (2)請求補充或更正 (3)請求停止蒐集、處理或利用 (4)不得預先拋棄或以特約限制之 (5)請求刪除個人資料。 計畫書摘要表 ○○○計 畫 摘 要 摘要(請說明執行目標、) 執行優勢（包含可行性、自我評估說明等） 預期效益 (一)量化效益 1.額：＿＿＿＿ 2.員工人數增加： _________人 3.投資金額增加：＿＿＿＿ 3.通路、營業據點新增_________處 4.其他(第1點至第2點為必填欄位，其餘請自行增減項目) (二)質化效益對及產業的影響等) 填表說明： 1.請重點條列說明，以頁為原則。 .請使用12點字撰寫本表。 103年度「中小企業互助合作輔導計畫」 實質合作案遴選作業-計畫書 (提案計畫名稱) 申請日期：中 華 民 國年 月 日 目錄 ○○ 一、 ○○ 二、 ○○ 三、過去執行內容及成效 ○○ 貳、實施方法 一、 ○○ 二、 ○○ 參、預期效益 ○○ 一、 ○○ 二、 ○○ 肆、外聘專家、顧問團隊 ○○ 伍、計畫經費需求表 ○○ ○○ 附件一、合作廠商之公司登記資料、工廠登記