心功能不全讲义要素.ppt

心功能不全 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，即称为心功能不全。近年来强调心脏作功不正常除引起血流动力学改变外，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，因而有心功能不全综合征群或心力衰竭综合征群之称。 一、急性心功能不全 病因： 二、临床表现 1、昏厥：心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性昏厥。昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现，称为阿—斯综合征（Adams—Stokes syndrome）。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。 二、临床表现 2、休克：由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，体循环静脉淤血，如静脉压升高，颈静脉怒张等表现。 二、临床表现 3、急性肺水肿：为急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现。典型发作为突然、严重气急；每分钟呼吸可达30～40次端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫样痰，严重者可从口腔和 鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液；心率、脉搏增快；两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音；心尖部可听到奔马律，但常被肺部水泡音掩盖；X线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。 4、心脏骤停：为严重心功能不全的表现。 三、诊断和鉴别诊断 根据典型症状和体征，诊断急性心功能不全并不困难，主要应与其他原因（特别是血管功能不全）引起的昏厥、休克和肺水肿相鉴别。昏厥当时，心率、心律无明显过缓、过速、不齐或暂停，又无引起急性心功能不全的心脏病基础的，可以排除心源性昏厥。 四、治疗 1、心源性昏厥发作的治疗：昏厥发生于心脏排血受阻者，经卧位或胸膝位休息、保暖和给氧后，常可缓解。由于房室瓣口被血栓或肿瘤阻塞者，改变体位可缓解。由严重心律失常引起者，应迅速控制心律失常。彻底治疗在于除去病因。 2、心源性休克的治疗：补充血容量、应用血管收缩药、应用血管扩张药、强心甙和肾上腺皮质激素的应用、纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能。 四、治疗 3、急性肺水肿的治疗：治疗原则：①降低左房压和（或）左室充盈压；②增加左室心搏量；③减少循环血量；④减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。 ⑴使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，使下肢静脉回流减少。 ⑵给氧：面罩给氧较鼻导管给氧效果好。加压给氧不仅能纠正缺氧，还可通过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡内和降低静脉回心血量。同时静脉回流受阻还使周围静脉压增高，有利于液体自血管内漏入组织间隙，循环血量也因此减少。但肺泡内压力过高可能影响右心室搏出量，引起心搏量减少，血压降低。 ⑶镇静：静脉注射3～5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左房压。还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排量。 四、治疗 ⑷舌下或静脉注射硝酸甘油可迅速降低肺楔压或左房压，缓解症状的效果很显著，但有可能引起低血压。确定收缩压在100mmHg或以上后，舌下首剂0.3mg，5分钟后复查血压，再给0.3～0.6mg，5分钟后再复查血压。收缩压低至90mmHg，应停止给药。静脉注射硝酸甘油的起始量为10ug/min，在血压测定检测下，每5分钟增加5～10 ug/min，直至症状缓解或收缩压降至90mmHg.继续以有效剂量维持静脉滴注，病情稳定后逐步减量至停用。 四、治疗 ⑸静脉注射速尿40mg(y以50%葡萄糖液稀释)：在利尿作用开始前即可通过扩张静脉系统降低左房压，减轻呼吸困难症状。给药后15～30分钟尿量开始增多，60分钟达高峰，大量利尿减少血容量，可进一步使左房压下降。对血压偏低的病人，尤其是急性心肌梗死或主动脉狭窄引起的肺水肿应慎用。 四、治疗 ⑹其他辅助治疗：①静脉注射氨茶碱0.25g（50%葡萄糖40ml稀释，15～20分钟注完）可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。还可能增强心肌收缩，扩张周围血管降低肺动脉和左房压。②洋地黄制剂对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著疗效。静脉注射西地兰0.6mg或地高辛0.5～0.75mg。③高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普纳，可迅速有效减轻心脏前后负荷，降低血压。用法每分钟15～20 ug开始，每5分钟增加5～10 ug/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持至病情稳定，以后逐渐减量、停药。突然停药可引起反跳。④伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺每分钟2～10 ug/Kg,保持收缩压在100mmHg，再进行血管药物治疗。⑤静脉穿刺放血300～500ml，可用于上述治疗无效的肺水肿患者，尤其是大量快速输液或输血所致的肺水肿。 慢性心功能不全 充血性心力衰竭 慢性