平成17年度青森県立保健大学健康教育センターセカンドレベル申込書.docVIP

青森県立保健大学　地域連携?国際センター　セカンドレベル受講申込書 申込年月日　　2017　年　　　　月　　　　　日 ふりがな 年齢 性別 氏　　名 男 女 看護職としての実務経験年数 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　ケ月 ＊欄外の注意事項を確認のこと。 現在の職位 現在の職位の 在職年数 　　　年　　　ケ月 ＊欄外の注意事項を確認のこと。 所属施設名 連絡先 施設住所　 〒 TEL FAX 自宅住所 〒 TEL FAX 受講要件：該当するものに○をつけてください。 ア 認定看護管理者ファーストレベルの教育課程を 修了した者 教育機関名 受講期間 　　　　年　　　月　　　日～ 　　　　年　　　月　　　日 修了年月 　　　　年　　　月 イ 看護部長相当の職位にある者 ウ 副看護部長相当の職位に1年以上就いている者 ＊実務経験年数、在職年数は、2017年4月1日時点の年数をお書きください。 セカンドレベル受講志望動機 所属施設 職位 氏名 [志望動機] [職場の管理上の課題、もしくは自分の学習の課題]