振動規制法に基づく特定施設設置届出書.docVIP

様 式 第 １ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 平成 　年 　 月 　 日 （あて先）太　田　市　長　 住　所 届出者 氏　名 印 　振動規制法第６条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 ※整理番号 工場又は事業場 の所在地 ※受理年月日 平成 年　 月　 日 工場又は事業場 の事業内容 ※施設番号 常時使用する 従業員数 ※審査結果 △振動の防止の 方　 　　　　法 別紙のとおり。 ※備　　　考 特定施設の種類 形　　式 公称能力 数 使用開始時刻 （時?分） 使用終了時刻 （時?分） 備考 １　特定施設の種類の欄には、振動規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 ２