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多巴反应性肌张力失常 （Dopa-responsive dystonia, DRD) 中国人民解放军总医院神经内科 孙斌 ?? 一、临床资料 本组7例患者，男1例、女6例，发病年龄6～29岁。发病前均无诱因且无家族史。 （一）体格检查： K—F环阴性，智力、语言及脑神经检查均正常；四肢肌力及深浅感觉正常，无小脑征。 （二）实验室检查： 血、尿、便常规，血清生化检查于正常范围，血清酶学、肝肾功能检查无异常；血清铜氧化酶 5例正常，2例未查。头部CT和(或)头部MR检查无异常发现。 （三）诊断依据： 临床症状、体征于早晨和午休后明显减轻，疲劳后或晚上加重。依据典型临床表现 (表1)，儿童期或青年期发生步态异常伴帕金森症的某些表现，症状呈昼夜波动，诊断为DRD。 （四）药物治疗： 经小剂量左旋多巴治疗，4例儿童出院时基本治愈；3例成人均获极显著疗效。患者对小剂量左旋多巴有极显著效果，为关键的治疗性诊断。4例患儿在发病后分别被误诊为“痉挛性截瘫”、“肝豆状核变性”、“进行性脊髓性肌萎缩”和“脑性瘫痪”；青少年期发病的3例患者，长期被误诊为“帕金森症或帕金森病”。 二、 多巴反应性肌张力失常的病因病机 （一）、DRD的家族遗传性 DRD为家族遗传性疾病，由于外显率不完全，有一些为散发病例。Ichinose H等发现DRD/HPD基因均位于14q22.1，为该区域的鸟苷三磷酸环化水解酶Ⅰ (GTPCHⅠ) 基因突变所致，两者属同一种疾病单元（Ann Neurol，1995, 37:405-408） （二）、脑脊液中四氢生物喋呤水平降低 已发现患者CSF四氢生物喋呤水平降低。并发现在DRD患者中有两种GTPCH-Ⅰ基因突变。该基因突变导致GTPCH活性的部分降低，而影响四氢生物喋呤的合成；间接影响纹状体DA的合成，导致纹状体DA功能不足的表现。GTPCH－I为四氢生物蝶呤的生物合成之限速酶，为酪氨酸羟化酶的辅因子，也是多巴胺合成的首要限速酶。基于患者的基因突变，证明GTPCH－I基因是引起HPD或DRD的基因，在单核血细胞中其活性表达减少至正常值的2%-20%。 （三）、病理学的研究 病理研究: 证实DRD患者脑内黑质神经元无变性改变，仅存在色素脱失，纹状体内DA含量降低，但无包涵体及胶质增生。有别于PD。 三、 多巴反应性肌张力失常的临床诊断 ???? 患者对小剂量多巴制剂有极显著效果，是关键的治疗性诊断 （一）、首发症状 1、步态异常：足趾行走、马蹄内翻足姿势、跨步大。拇趾强直性伸展，可误认为巴氏征。左旋多巴治疗后，这一假性病理征可消失 2、 躯干肌张力失常：引起腰椎前凸，站立行走时可出现蹲伏姿势。随后出现姿态不稳、向后倾倒，类帕金森病的症状：如肌强直、运动迟缓、表情减少及震颤(多呈姿势性)等。 （二）、典型临床特征 1、四肢及腰椎异常 链接： 据Segawa等、Nygaard等和Ishikawa等报告，DRD或HPD发病较早，多于婴儿期至12岁发病，5-6年后达到高峰，个别病例可晚至50-60岁。典型病例的首发症状为步态异常，如足尖行走、马蹄内翻足姿势、跨步大，因躯干肌张力失常可引起腰椎前凸，站立时出现异常姿势。常见双下肢反射活跃并伴坶趾强直性伸展，可误认为Babinski征，左旋多巴治疗可使假性病理征消失。随着疾病进展出现姿势不稳、易向后倒、肌强直、运动迟缓、表情缺乏及震颤(常为姿势性)等帕金森综合征表现。随着年龄增长而症状波动可变得不明显。通常患者身高偏低，无感觉及高级神经活动或植物神经功能障碍。大多呈常染色体显性遗传，外显率女性为45%，男性为15%，极少数为常染色体隐性遗传。国内已报道1个家系符合常染色体显性遗传。 2、小剂量多巴有效 儿童期步态异常或伴帕金森综合征(Parkinson’s disease syndrome，PDS)，症状呈昼夜波动，小剂量多巴疗效显著。患者对小剂量多巴制剂有极显著效果，是关键的治疗性诊断。注意应与脑性瘫痪、遗传性痉挛性截瘫、少年型帕金森病、儿童特发扭转肌张力障碍(idiopathic torsion dystonia，ITD)、肝豆状核变性及苍白球一黑质色素变性等鉴别；对成年发病者应与帕金森病、帕金森综合征(如药源性的)及进行性核上性麻痹(progressive supranuclear paralysis，PSP)等病鉴别。 3、DRD患者病情波动 4、DRD患者足趾特点 5、 DRD患者足内翻畸形 6、 DRD患者的步态 7、 DRD的震颤和强直 （三）、诊断要点 凡在儿童或青年期起病、出现步态异常的疾病中，应考虑到DRD可能性。 （1）阳性家族史，必须详细询问家庭成员有无类似的病症、有无休息后正常（30~60mi