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困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1. 强调“预充氧”的重要性；2. 进一步改良“面罩通气分级”；3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5. 强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6. 放宽“紧急气道”的定义；7. 创新并且改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 ????1. 困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。 ????2. 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） ????（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 ????（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。 ????注：a. 该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90％而定。b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 ????3. 困难气管插管（Difficult Intubation，DI） ????（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。 ????（2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。 ????4. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 ????（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 ????（2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。 ????5. 根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 ????（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。二者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。 ????（2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。 二、困难气道的预测与评估 ????大约90％以上的困难气道患者可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，有准备有步骤地处理将显著增加患者的安全性。因此，所有患者都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。 ????1. 了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 ????2. DMV危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI＞26 kg/m2）是DMV的五项独立危险因素[7]。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（＜6 cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。 ????3. 体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标综合分析价值更大。 ????（1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。 ????（2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于3 cm或者检查者两横指时无法置入喉镜，可导致困难喉镜显露。 ????（3）甲颏距离：是头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颚尖端的距离，甲颏距离小于6 cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。 ????（4）颞颌关节活动度：如