术后认知功能障碍与麻醉之临床相关性的探究.doc

来源：中华医学研究杂志 作者：瞿秋，刘建，刘国强 2006-8-19 摘要: 认知功能是大脑皮层的高级功能，老年认知功能障碍因其可能发展为老年性痴呆而备受研究者关注［1］。麻醉术后认知障碍并不罕见，老年人更易发生，导致老年人出现认知功能障碍的影响因素很多，临床上一般难以准确预测和诊断是影响治疗的重要因素。1 术后认知功能障碍（POCD）的定义老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，...... 认知功能是脑皮层的高级功能，老年认知功能障碍因其可能发展老年性痴呆而备受研究者关注［1］麻醉术后认知障碍并不罕见，老年人易发生，导致老年人出现认知功能障碍的影响因素很，临床上般难以准确预测和诊断是影响治疗的重要因素。 　　1? 术后认知功能障碍（POCD）的定义 　　老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后认知功能障碍［2］。诊断标准可参照美国精神委员会制定的精神疾病诊断和统计手册修订第4版（DSM-）判定病情发展程度［3］。 　　2? 发病情况 　　Bedford首先报道全麻后老年病人出现痴呆，并有18例典型病例予以说明［4］，老年人麻醉术后出现早期认知障碍发生率波动范围约为3％～61％［5］。其中心脏手术后总的认知功能障碍发生率为10％～50％，成人冠脉搭桥术后为35％～50％，婴幼儿复杂心脏畸形术后为25％，而复杂姑息修补术后为45％［6］。 Berggren等［7］报道股骨颈骨折固定术的老年患者的发生率高达44％。最近的一项由8国家的13所医院联合研究表明：对行较大胸、腹非心脏手术和矫形手术年龄大于60岁的1200名患者中术后７d认知功能障碍的发生率为25.8%，术后３个月的发生率为9.9%，同期进行的170名对照组中认知功能障碍的发生率分别为3.4%和2.8%，具有明显的统计学差异。大多患者起病时病情轻微，无明显的合并症，仅于手术后数周至数月出现一些精神异常或精神障碍，所以常易忽视。 　　3? 发病因素 　　导致老年人出现认知功能障碍的影响因素很多，其病因及发病机理目仍不很清楚，可能与年龄、酗酒、术前认知功能差、乏氧、低氧血症、低血压及手术类型有关［8］。麻醉药物的选择也能影响术后认知功能，因为残留的吸入麻醉药能产生中枢神经系统活性的改变。临床上一般难以准确预测和诊断是影响治疗的重要原因。 　　3.1? 麻醉方法的选择????? 　　最新研究表明：老年患者在全麻后发生认知功能的改变只发生在术后第一天［9］，另有研究表明实施了全麻、腰麻和硬膜外阻滞等不同麻醉方式对认知功能的影响没有差异［10～12］。Campbell等［13］认为全麻、硬膜外和局麻后认知能力无差别，但全麻、硬膜外组的选择反应时间延长，智力水平下降。Hole的研究小组报告全麻组认知功能障碍的发生率是8/31，而脊麻组1/29，他们认为这与术后低氧有一定关系［14］。 　　3.2? 麻药? 　　最近一研究应用短效麻药，其结果表明在老年病人术后认知功能障碍仅发生在术后第一天［15］，术前用药和镇静药也可损害认知功能，东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍［16］。术前应用东莨菪碱可有明显的遗忘效果。阿托品可使数字回忆能力明显降低［2］。大量的研究表明，应用苯二氮类镇静后，术后24h～1周内均出现认知功能障碍［17］。术前口服咪唑安定可产生顺行性遗忘而不产生逆行性遗忘作用，药物作用期间对短期记忆无影响，只损害长期记忆［18］。 　　异氟醚及七氟醚复合麻醉下，老年患者术后24h可能会发生认知功能下降，rSO2界值为45%。提示在围术期应适当调控老年患者血压，改善脑部的氧供，维持rSO2不低于45%，可减少其术后认知功能缺损的发生［19］。有研究表明老年病人在地氟醚或七氟醚复合麻醉下行全膝或全髋关节置换术，仅有短时间认知障碍。但其对老年病人认知功能障碍的长期影响，及其是否存在持续术后认知障碍，仍需进一步研究［20］。Cork等［21］认为，在间歇给予异丙酚的患者可存在短暂的认知功能改变。 　　最近Mitchell等［22］报道围术期持续48h给予抗心律失常剂量利多卡因可减少心脏瓣膜置换术后精神功能障碍的发生。 　　3.3? 麻醉管理中内环境变化 　　3.3.1? 缺氧? 　　中枢神经递质对低氧血症十分敏感，其功能改变与缺氧程度有关。Weiskopf证实血红蛋白降低到70g/L并不影响术后认知功能，但如果降到60g/L以下则出现明显有影响［23］。 缺氧和睡眠结构紊乱可影响人类胰岛素样生长因子(IGF-I)的正常分泌［24］，研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者血清胰岛素样生长因子(IGF-I)水平明显降低，且与其认知功能障碍有关。提示阻