冠心病、慢性阻塞性肺病、消化性溃疡、糖尿病.doc

接诊与病历书写一份 复习范围：冠心病、慢性阻塞性肺病、消化性溃疡、糖尿病、急性骨折。 冠心病病历 门诊号数：住院号数：045 科 别：内科 姓 名： 年龄：岁 婚姻：已婚 职业床号：6床 工作单位：农民 籍 贯：陕西省 初 诊2013年2月20日住 院2013年2月20日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人 记录日期：2013年2月20日2pm 冠心病 主诉 心悸气短伴10天 近10天来无明显原因出现心悸气短，以晨起和活动后为著，持续约10分钟，无恶心呕吐，无头痛头晕，无咳嗽咯痰、无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。今特来我院住院治疗，门诊以“冠心病”收入我科。发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。 既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经已干，生育一子一女，均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。 查体：T：36.6℃ P：73次/分 R：21次/分 BP:130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位 入院诊断:冠心病。诊断依据：心悸气短以晨起和活动后为著，持续约10分钟。鉴别诊断：支气管哮喘：常幼年发病，有咳嗽咳痰症状，肺部可闻及哮鸣音。诊疗计划：改善心肌供血支持对症治疗。 慢性阻塞性肺疾病 定义：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 病因不十分清楚，考虑与以下因素有关：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染等。 临床表现 症状：咳嗽、咳痰、喘息、气短或呼吸困难（是COPD的标志性症状）。 体征：肺气肿的体征望：桶状胸，呼吸浅、快 触：语颤减弱 叩：过清音小，肝下移 听：呼吸音减弱，呼气延长，罗音 实验室检查： 1. 肺功能检查：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）评价气流受限的一项敏感指标。 2. 胸部X线：早期无变化，以后可见肺炎和肺气肿改变。 3. 高分辨CT，有助于鉴别诊断。 诊断： 1. 慢性支气管炎的诊断标准：每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，即可确诊。 2. 肺气肿：肺部终末细支气管（并非肺泡）远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的的肺纤维化。 3. COPD：慢支+肺气肿+肺功能检查 出现气流受限并且不完全可逆 鉴别诊断： 1. 支气管哮喘：可逆 2. 支气管扩张：常反复咯血，高分辨CT可见支气管扩张改变。 3. 肺结核：结核中毒症状+痰菌培养+影响学检查 4. 肺癌：痰中带血 治疗原则： 1. 一般治疗：合理膳食，营养支持，休息，生活指导。 2. 对症治疗：扩张支气管，祛痰，氧疗。 3. 控制感染（如有感染） 病例分析 男性，59岁。反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促2年，加重伴发热3天。 患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量5—10ml/日，以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗汗、胸闷、咯血等。没当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3—4次，每次发作持续时间3-4周。2年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳