浅谈腹部创伤的诊断与治疗.docVIP

浅谈腹部创伤的诊断与治疗 　　摘 要：目的：探讨创伤性腹损伤的诊断与治疗。方法：对2006年10月～2009年12月收治的腹部创伤39例，采用手术治疗35例，非手术治疗4例。结果：治愈34例，治愈率为87.2%。死亡5例，1例肠破裂入院2d后中毒性休克死亡；1例肝破裂术后3h死亡；2例脾破裂合并气胸死亡；1例肾破裂者死于心力衰竭。结论：对创伤性腹部损伤的诊断要及时、明确，治疗要首选对生命威胁最大的损伤进行处理。 　　关键词：腹部创伤；诊断；治疗 　　创伤性腹部损伤是临床上常见的急症，大部分病情严重，如未及时诊治，预后很不乐观。本文从2011年10月～　2012年12月共收治39例，现分析报道如下。 　　一、资料与方法 　　1、一般资料。本组39例，其中男性23例，女性16例，年龄16～76　岁，平均年龄41　岁。受伤距入院时间最短10min，最长2d。交通伤21例，锐器伤11例，钝器伤7例。本组39例均行诊断性腹腔穿刺，　阳性30例，　占76.9%。 　　2、　受伤情况。脾破裂18例，肝破裂2例，肾脏损伤4例，胃破裂1例，小肠破裂5例，结肠破裂4例，肠系膜损伤4例，胰腺损伤1例。其中合并脑部创伤2例，肋骨骨折3　例，髌骨骨折2　例，尺桡骨骨折2　例，股骨骨折3　例。另有肾破裂合并后腹膜血肿、肾破裂合并胰腺损伤各1　例。 　　3、方法。手术治疗35例，非手术治疗4例。3例脾破裂行修补术，其余脾破裂均行脾切除；行肝修补2例；行胃修补1例；小肠破裂行肠切除、肠吻合5例；结肠破裂行修补1例；肾切除1　例，修补3例；肠系膜损伤行修补3例；行胰腺修补1例。 　　二、结果 　　治愈34例，治愈率为87.2%。死亡5例，其中1例为肠破裂，入院2d后中毒性休克死亡；1例肝破裂术后3h死亡；2　例脾破裂合并气胸死亡；1例肾脏破裂者行肾切除后死于心力衰竭。1　例胰腺损伤行修补后3　个月形成胰腺假性囊肿再次手术治愈。 　　三、讨论 　　1、诊断。患者就诊后了解创伤史、受伤原因、受伤部位、腹部疼痛、伤后局部及全身情况。受伤部位压痛点常提示所在部位相应脏器损伤。腹肌紧张，压痛、反跳痛，腹部移动性浊音，腹腔穿刺阳性，均提示有内脏损伤的依据。空腔脏器损伤所致腹膜炎较严重，X　线透视下可见膈下游离气体。实质性脏器损伤有内出血表现：腹胀，血压下降，红细胞、血红蛋白下降，白细胞上升，以腹部损伤为主的严重多发伤，　多病情危重，不宜行过多的辅助检查，　床边B超和床边X光机也可作为重要的辅助检查手段，　CT、MRI　及腹腔动脉造影等现代化检查手段，对病情相对稳定的患者才适用。对严重多发伤病情危重者，　腹腔穿刺为有效的常规方法，　应反复多部位地进行穿刺，　以提高阳性率，损伤脏器准确定位并非绝对必要。　诊断是否及时准确，　往往比伤情本身更影响生存率，　重视伤后有效的“黄金时间”，　尽早行剖腹探查，　是提高生存率的关键，　本组35例患者在来院后1h内及时进行了手术。 　　其中，当腹部脏器损伤合并多发伤时，　应谨防四肢严重骨折的疼痛、出血转移医生的注意力，止血包扎后，血压不能通过抗休克迅速纠正者，应想到腹腔脏器损伤可能，　本组1　例下肢开放骨折清创时，　术中发现血压进行性下降，　抗休克亦不能纠正，术野出血不多，　遂紧急行腹腔穿刺抽出不凝固性血，　立即剖腹探查发现脾破裂。脑伤意识障碍时常漏诊腹腔脏器的损伤，　尤其是空腔脏器的损伤早期不会合并休克，　常在伤后多日严重腹膜炎时才发现导致严重后果。　本组1　例脑伤深昏迷患者，　伤后1d不明原因发热，　检查腹肌紧张，　腹部平片发现膈下游离气体，　遂行剖腹探查发现空肠破裂，　腹腔严重污染，患者伤后7d因严重脑伤及腹腔感染死亡。脊髓损伤因痛觉消失也可掩盖腹部脏器损伤，　因此，　伤后密切观察病情变化，　反复腹穿及腹部B　超检查、血常规动态检查，　是多发伤中防止腹部损伤漏诊的关键。 　　2、治疗。腹部损伤伴严重多发伤的患者，　首先处理对生命威胁最大的损伤。有窒息时需立即畅通呼吸道，　必要时紧急气管插管或气管切开；　四肢大出血立即予紧急止血；　张力性气胸、血气胸立即行胸腔闭式引流。对有休克的患者，　应建立有效的静脉通道，　以改善休克及循环，　并作好术前准备，熟练的深静脉置管技术常能为快速输血、输液带来便利。闭合性损伤腹腔穿刺阳性，有腹膜刺激征或休克不能用其他部位伤解释时，　应积极手术。腹膜已破的开放性损伤，　国外有学者报告非手术率达47%　，　但更多作者主张积极手术，　因胃肠伤污染时间延长的危害远大于阴性探查。手术止血为最根本的抗休克措施，　扩容在积极手术前提下进行，　不应等待血压回升再手术而失去时机，　要果断地进行剖腹探查，　查清损伤部位给予有效止血后才能使病情稳定。手术入路依据损伤部位或腹腔脏器而定，　不明者多