肾功不全与合理用药精选.ppt

剂量需适当调整的抗菌药物 这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内积聚，t1/2延长，因此在肾功减退时均需根据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺酮类药物。 如青霉素血药浓度超过100mg/l或脑脊液浓度超过8mg/l 时则有出现“青霉素脑病”的可能；在青霉素每日剂量超过1000万U ，而患者的内生肌酐清除率低于20 ml/min 时，则很易发生。梭苄西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾功减退者除有发生“脑病”外，还可导致电解质紊乱。 剂量必须减少的抗菌药物 这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基糖苷类和糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防耳肾毒性的发生； 血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需补给剂量。 多粘菌素类肾毒性大，尽量避免应用。 不宜应用的抗菌药物 这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、奈啶酸等。 四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。 喹诺酮类药物 主要通过肝代谢的FQNs：莫西沙星 主要经肾排泄的药物：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星 肾功能减退时给药方案的调整 根据肾功试验调整剂量 即在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别降为原剂量的1/2~2/3，1/5~1/2和1/10~1/5。 肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值；在肾功正常时其为90~120 ml/min， 根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔 肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜，也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂量给予。 除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔。 根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案 对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。 肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整 某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。 氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。 氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。 肾功能减退抗菌药物的应用 抗菌药物 肾功能减退时的应用 红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液 可应用，按原治疗量或略减量 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可应用，治疗量需减少 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 避免使用，确有指征应用者调整给药方案* 四环素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜选用 注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。 引起肾脏不良反应的常见药物 抗结核病药 结核病药联合应用，可提高结核病的疗效及降低耐受性，但联合用药较单一用药更易发生急性药物性肾间质性肾炎，如利福平、异烟肼、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等都可引起急性肾间质性肾炎，间歇用药更易发生，最常见者为利福平，发病机理可能与利福平抗体产生有关常呈现发热、寒战、胁腹部痛和无尿 对氨基水杨酸钠 可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿和血尿，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性。 非甾体类抗炎药和止痛药 肾脏与皮肤、胃肠道是非甾体类抗炎药(NSAIDs)最常累及的部位，部分肾脏病学专家认为，由NSAIDs引起的急性肾功能衰竭仅次于氨基糖苷类抗生素。 前列腺素(PGI )是血管扩张剂及血小板凝聚的抑制剂，肾小动脉主要由扩张血管的前列腺素控制。在前列腺素合成方面，肾具有重要作用，肾血