护理文书的书写规范21课件.pptVIP

护理文书的书写规范2011 长沙市中医院（东院）急诊科 周密 主 要 内 容 护理文书的概念 护理文书的基本原则 护理文书的书写要求 护理记录的书写要求 急诊留观记录书写要求 护理文书书写的基本要求 护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 　并经病案管理人员整理后 　归档。 护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 护理文书的基本原则 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。 符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 入院告知书书写要求 入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病