护理文书书写24课件.pptVIP

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 护理文书书写基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。如colles骨折 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 护理文书书写基本要求： 4、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄（注：年龄填写7岁以前含7岁 ）、科别、床号、诊断(第一诊断)、住院号。患者床号、诊断发生变更时，在续页上填写变更后的床号、诊断。 2、日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，续页第一日填写月、日，其余只填写日(电子病历除外)；如