“听力重建 启聪行动”项目.DOC

“听力重建 启聪行动”项目 人工耳蜗捐赠 申 请 表 患者姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 浙江省项目工作组 填表说明 此表为“听力重建 启聪行动”人工耳蜗捐赠项目申请专用表，用蓝色或黑色签字笔或钢笔填写。 申请人家长（监护人）应如实填写表中内容，并提供真实有效的材料。如使用虚假材料，一经发现将取消其申请资格。 表中所列各项要完整填写，如有缺项、漏项视为无效申请。 “家庭年人均收入”是指家庭成员一年中所有收入的总和（包括工资、奖金、兼职、打工、农作物等收入）除以家庭总人口。 家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定、签署意见并盖章的收入证明。 证件及检查报告单复印件需用A4纸张，要求字迹及图像清晰。 患者的各项检查报告单需提供原件和复印件各一份。 八、接收申请表人员必须对患者及家庭户口、身份证等复印件信息与原件进行核对，确认一致在申请表上签字。 知情同意书 你自愿申请的是台塑关系企业暨财团法人长庚纪念医院董事长王永庆先生向中国残疾人福利基金会捐赠的人工耳蜗产品。申请捐赠的家长（或监护人）应先阅读《申请者须知手册》，知晓如下内容，并作出以下承诺。 1、术前申请需签署此知情同意书。 2、申请者需通过省内初筛、项目办公室与捐赠方专家共同审核、定点医院复筛后方可确定受赠资格。在初筛、审核和复筛这三个环节的中任何一环节未通过均不能接受捐赠。 3、自愿承担手术风险。家长在申请前需要了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。 4、积极配合术后开机和调机。受赠者人工耳蜗植入术一个月后在手术医院开机，开机后第一个月每周需要调机1次、在第二个月中半个月调机1次、从第三个月起每个月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个体差异而定。原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如患者术后调机地点改变，每半年需回开机医院复诊一次。家长要积极配合调机并做好相关费用的准备（调机费按照当地的收费标准交纳）。 5、对人工耳蜗术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后在康复机构训练情况、家长配合程度、智力水平和个体差异等，因此，家长要在积极配合康复机构进行术后康复训练的同时，还应对自己孩子术后康复效果有适当的期望值，如果康复效果未能达到家长预期的目标，应有心理准备并坚持长期的康复训练。 6、要保证在项目定点康复机构接受至少一年的康复训练。家长自愿选择一所定点康复机构，保证在所选定点康复机构接受术后一年的康复训练，并配合完成项目的术后跟踪评估。家长不得以任何理由拒绝接受康复训练。如擅自离开康复机构或不接受康复训练及指导，已交纳的康复训练费不予退还。 7、配合项目宣传和学术交流。为了弘扬王永庆先生关怀听力障碍儿童的博爱精神，项目执行办公室将对受赠者康复状况进行跟踪报道，向社会宣传，受赠者及其家长应积极配合宣传，并无偿提供受赠者评估音像资料公开用于公益宣传和学术报告。 8、相关费用。申请的人工耳蜗产品是免费的，申请过程中的筛查、手术、调机、术后康复等费用由家长自行负担。 以上情况已经知晓并同意作出承诺，签字如下。 患者姓名： 家长（监护人）签字： 监护人与患者关系： 日期： 年 月 日 人工耳蜗捐赠申请表 一、患者一般情况： 患者姓名 性 别 出生年月日 民 族 身份证号码 户籍所在地 　 省（市） 　　市（区/县）　 　　街道（乡镇）　 居委会 街（胡 同 / 小 区 / 村） 号(楼) 单元 室 现居住地址 　 省（市） 　　市（区/县）　 　　街道（乡镇）　 　居委会 街（胡 同 / 小 区 / 村） 号(楼) 单元 室 通讯地址 户籍所在地 □ 现居住地址 □ 住宅电话 邮编 二、家庭基本情况： 是否单亲：是□ 否□ 健康状况：父亲：正常□ 耳聋□ 其它□（ ） 母亲：正常□ 耳聋□ 其它□（