慶昇醫院病安暨醫品管理作業手冊.doc

慶昇醫院 病人安全暨醫療品質管理作業手冊 文件編號 項 目 頁數 制、修訂日期 適用單位 一版 二版 三版 四版 五版 壹 委員會章程 2-4 全院適用 98.05 99.02 100.11 101.03 貳 病人安全工作目標組織系統圖 工作職責： 召集人： 負責召集與主持會議。 負責各項決議案件之推動、追蹤及會務處理。 委員： 定期出席病人安全委員會議。 推動各單位病人安全之標準作業流程。 定期監測異常事件之發生改善與成效（列管單/PDCA/RCA）。 審議異常事件通報案例及其後續相關處理事宜。 負責審查各科室之病人安全計劃與指標。 執行人員 蒐集及彙整全院性病人安全指標資料。 推動全院病人安全教育訓練。 提供病人安全相關資訊。 辦理病人安全各項宣導及推廣活動。 推動及彙整病人安全及異常事件改善方案（列管單/PDCA/RCA）。 擔任相關異常事件之通報與諮詢。 提供病人安全改善之技術性支援。 運作： 每季開會ㄧ次，召集人或三分之ㄧ以上委員認為必要時，可提請召開臨時會議。 會議由召集人主持，召集人不在時由召集人指定委員中ㄧ人主持會議。 必須過半數委員出席才能成會。 委員無法與會，可由代理人出席。 實施與修改 本委員會決議事項並經院務會議通過後，在呈院長核可後實施，修正時亦同，章程未盡事宜，得隨時修改之。 病人安全工作目標 目 執行策略 業務單位 一 提升用藥安全 落實正確給藥程序、查核落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用加強慢性病人用藥安全提升病人及照護者安全用藥的能力運用資訊提高用藥安全 藥局 二 落實感染控制 落實洗手遵從性及正確性醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理落實抗生素正確使用的教育及監測機制 感染管制師 三 提升手術安全 落實手術便是流程 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業 建立適當機制，檢討不必要之手術 醫療科 護理科 四 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實執行跌倒風險評估及防範措施加強監測與通報病人跌倒改善照護環境，以降低跌倒傷害程度 護理科 五 鼓勵異常事件通報 營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統落實院內病人安全通報標準作業程序對重大異常事件進行根本原因分析定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施 全院適用 六 提升醫療照護人員間溝通的有效性 落實交接班資訊傳遞之完整與及時性落實轉運病人之風險管理與標準作業程序落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性檢驗、檢查、病理報告之危急值應及時通知與處理加強團隊溝通技能 醫療科 護理科 七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係擴大病人安全委員會參與層面鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題主動提供病人醫療安全相關資訊 病安人員 八 提升管路安全 加強管路使用之評估及照護品質加強監測及通報管路事件，採取預防及改善措施整合醫療團隊資源，提供跨專業管路照護 醫療科 護理科 九 加強醫院火災預防與應變 確保建物與設施的防火性能確保滅火及逃生設施的有效性依照單位特性，擬定防火計畫制定全院及各特殊單位之火警應變計畫落實人員防火教育及火警應變訓練 總務 十、 加強住院病人自殺防治 加強環境安全 建立住院病人自殺風險評估機制 提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持 建立照護與轉介機制 醫療科 護理科 參、作業規範與稽核表 一、病人辨識作業規範 目的: 1.執行任何醫療行為的基本原則：「正確核對病人」，以避免在醫療過程 中，發生病人錯誤之事件。 2.增進護病關係 適用範圍： 凡所有之給藥、檢驗、檢查、治療、輸血、手術等護理技術均適用之。 設備及用物： 設備及用物 單位 數量 設備及用物 單位 數量 病歷（或檢驗單） 張 1 其他，如病人身分證件、健保IC卡駕照 床頭卡 張 1 手圈 個 1 操作步驟： 步驟 要點與原則 正確書寫病人資料於床頭卡或手圈上。 於執行各項處置前，須以至少兩種以上之辨識方法，如稱呼病人全名及稱謂並核對床頭卡或手圈。 稱呼病人全名或稱謂時須確認病人有具體回應如無法應答時須有家屬代為答應確認。 執行侵入性治療須以開放式問題引導病人自行說出姓名及須接受之相關處置名稱等。 病人辨識作業程序需列入各項處置前之病人確認步驟。 ?住院病患：手圈上填寫病人姓名性別 出生年月日病歷號。 ?床頭卡最好有出生年月日。 ?非住院病患：請核對健保卡、身分證