临床科室资料卷宗目录(含卷内内容,五修).doc

临床科室 资料卷宗目录归档内容指导细则 一般资料类（1-7卷）： 所有科室立卷相同。 （一）、【政策、法规、文件卷】： 凡各科室收到的纸质文件、规定、资料均应归在此卷，网上文件只在卷目录中注明见网上、文件名及年月日，并按顺序编排。（各职能部门核准分别下发了哪些文件）。 1、各种应该或发到过科室的法律法规、规定。 2、发到科室的上级部门及医院党政文件。 3、与医院等级达标相关的文件、方案、资料等。 4、以上相关材料的培训或学习记录，执行情况检查、考评、奖励记录（半年一次） （总说明：①、至少3年资料，以下同；②、凡未提到准备资料频度如周、月、年者，原则上为每年度一次，以下同；③、日常类资料的含义是每月一次或按质控要求准备，以下同；④、资料形式：可用一览表、单页材料、单份材料、资料本、结构图、流程图、手册等。） （二）、【制度、职责卷】 1、医院各种制度、科室制定制度，尤其是与本科室相关的；（各职能部门核准下发了哪些制度、职责。） 2、各级各类人员职责，尤其是与本科室相关的； 3、相关委员会或领导小组职责； 4、分类按卷内目录编序，科室自定制度尽量例全； 5、上述内容学习、知晓度及考试考核或评比、奖励记录。 （三）、【思想、医德、文化卷】 1、有关医院文化资料：医院精神、使命、理念、院训、院徽；医院开展的各种文体活动、联谊会、知识竞赛、文体比赛等文化事记。 2、科室文化资料：如科室大事记、科室发展史（建院之初有无本科室，该科由XX科而来，年月，开始状况，人员增长，结构改变，专业发展、楼层变更等等）、科室文体活动、职工生日一览表及人性化关怀活动等。 3、廉洁行医：行风建设活动记录，反商业贿赂专项治理行动反映，党纪、行政处分、相关奖励等资料。定期医德考评记录、医德查房反映、好人好事、思想交流等。 4、《科室政治学习记录本》《医德医风考评登记本》《好人好事登记本》比如，患者入院流程：门诊医生开具住院卡及相关病历、检查结果 入院处办手续 到达科室护理办公室 护士安排床位 通知管床医师 安排病人到病床 测生命体征、介绍、医患沟通 查体 处理。 再如：突发事件处理流程：突发事 当事工作人员 报告科主任、护士长（或总值班、医务科） 报告分管或值班院长、院长 决策、全院各职能部门应对 报告政府或上级行政部门 综合处理。 终末状态资料类： （一）、【效率及业务指标卷】 1、科室根据2005年医院下发的《自贡市第三人民医院医疗质量管理和持续改进实施方案》、2008版医院管理评价指南（与2005版有冲突的以此为准）和三级医院标准所要求的“诊疗指标”，“检验、药剂及护理指标”，“效率指标”、“工作质量指标”、“院感指标”、“费用指标”、“输血指标”及“其他指标”制定的年度计划（可在计划卷中），每月、每季度及每年的完成情况统计等资料。这些指标名称分别见评审标准相关页中。 2、科室每月、每季度、每年的业务工作量、工作绩效统计报表等资料。 3、对科室上述各类指标的简要分析（季或年）记录。 （二）、【学术论文、新技术成果、科研登记卷】（医疗、护理组共用） 1、科室近年来（至少3年）撰写的学术、科研论文，分交流和发表两类存档，要求有论文目录按发表时间先后登记和文稿打印件存档，已发表的论文须存杂志或杂志上登载该文的全套复印件（封面、目录、正文、版权页、封底）。 2、参加学术会议按年度顺序登记及资料保存。 3、科研、新技术项目登记（立项、审批、实施过程、成果及获奖情况的资料等。有推广应用的备相应资料。这些均见科研新技术管理卷。） （三）、【服务质量卷】（医疗、护理组分开）： 可分别列出必要的亚卷。 1、如何尊重患者的知情同意权、隐私权所作的规范、设施及实施效果，医患沟通制度、技巧的培训记录、日常医患沟通的执行效果；对患者人性化关怀的措施实施效果。（每半年总结） 2、单病种费用、出院患者平均住院日、择期手术术前等待时间等年度统计、分析资料。 3、日常服务一般投诉的处理、统计、分析及改进情况（其中重大投诉、纠纷、缺陷处理等归在缺陷与持续改进卷中）。 4、由管理服务质量的部门制定服务指南和行为规范，各科室应存档，并有执行情况的资料。 5、日常服务满意度、病人满意度调查的资料。（医德医风查房及改进、廉洁行医及医务人员医德考评等情况的资料见思想道德文化卷）。 6、日常会诊、转科、转院、接送病人检查等服务规范的实施情况，按标准的要求是否达标的分析及进展。 7、服务规范用语及培训记录。 8、饮水、电话服务、询问服务等便民措施。健康教育材料或健康处方。 9、清洁舒适、私密性良好的环境的营造措施。 10、“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度及执行情况等资料。 （四）、【医院安全及预案卷】（医、护组合用）