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健康评估绪论(Health Assessment） 第十章 护理病历书写 基本要求 护理病历首页 书写方式 一、一般资料(general data) 病 史 主诉 现病史 既往史 功能性健康型态 一、主诉（chief complaint) 二、现病史 二、现病史（目前健康状况） 三、既往健康史(past history) （－）戈登功能性健康型态系统回顾 （－）戈登功能性健康型态系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 身体评估 实验室及其他检查 主要护理诊断 签名 日期 护理计划单 护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。 日期 护理诊断/问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名 * * 魔天记 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.