颅脑疾病的镇静镇痛要素.ppt

* 交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊 动物实验： 去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究： SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 动物实验：显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200?1000倍的增加；血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性（Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.） 颅脑创伤：可导致阵发性交感过度兴奋综合症 * 镇痛的作用 降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客观）反应 降低机体交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器官的损害 降低创伤后应激紊乱（posttraumatic stress disorder，PTSD）发生率 昏迷患者需要镇痛、镇静吗？ 回答：需要 昏迷 ≠ 脑细胞死亡 昏迷 ≠ 没有感觉 昏迷 ≠ 不存在疼痛和伤害 昏迷 ≠ 休息 昏迷也可以导致损伤在继续…… * 目的 目标 策略 安全 舒适 浅镇静 镇痛 最小化镇静 适度镇静 协同治疗 器官保护 深镇静 深镇静 麻醉 诱导药物昏迷 * c.镇静药物的选择 i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。 躁动与镇静的陈述及推荐意见（2013 IPAD指南） * * 理论依据：ICU患者镇静的主要考虑： 1) 为患者制定个体化镇静方案； 2) 考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用； 3) 花费。 * 疼痛的治疗 i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。 ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。 iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛 iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。 v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。 IPAD关于疼痛与镇痛的陈述及推荐意见（2013） * * iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛 * 镇静评分：RASS评分（Richmond Agitation-sedation Scale ） +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔管（胃管、呼吸管等） +2 躁动焦虑 身体剧烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 0 清醒安静 自然清醒状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持10秒以上 -2 轻度镇静 无法维持清醒状态10秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激均无反应 推荐用量 舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 右美托嘧啶 0.2-0.7ug/kg.h 咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 丙泊酚 4.0mg/kg.h 实际用量 舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug 右美托嘧 0.2-0.7ug/kg.h 12ug 咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 6mg 丙泊酚 4.0mg/kg.h 60kg NS 50ml 10ml/H 咪达唑仑 30mg 0.6mg/ml 5mg 舒芬太尼 50ug 1ug/ml 6ug 实际用量 舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug 右美托嘧 0.2-0.7ug/kg.h 12ug 咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 6mg 丙泊酚 4.0mg/kg.h 240mg 瑞芬太