颅内静脉系统血栓形成诊疗和进展要素.ppt

急性期抗凝治疗 对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗 抗凝治疗并不增加CVST患者的颅内外出血风险 伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证 急性期抗凝疗程可持续l～4周 闭塞静脉(窦)的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确 急性期抗凝治疗 急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.4 ml皮下注射bid 低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素 如使用普通肝素，初始治疗应使APTT延长至少1倍 急性期后抗凝治疗 CVST有2-7%的复发率，5%患者急性期后发生外周静脉血栓事件。故推荐急性期后华法林抗凝治疗。抗凝治疗时程参考如下： 缺乏新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）的临床证据 临床特点 抗凝治疗时间 仅存在一过性的危险因素 3-6个月 特发性CVT或伴轻度遗传性血栓形成倾向 6-12个月 复发的CVT或存在多重危险因素、具有严重的遗传性血栓形成倾向 终生抗凝 急性期溶栓治疗 经静脉入路的介入溶栓 有许多成功的病例报告，仍缺乏随机对照临床试验的证据支持。 经过足量抗凝治疗、积极控制导致病情加重的各种因素后，无效且无颅内严重出血的重症CVST患者，如脑深静脉血栓，可由介入治疗经验丰富的中心在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗 全身静脉溶栓治疗CVST尚无支持证据 急性期溶栓治疗 一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验（Thrombolysis?Or?Anticoagulation for?Cerebral venous?Thrombosis study，TO-ACT）正在开展，目的是比较严重CVST患者介入溶栓和传统抗凝的治疗效果 荷兰、葡萄牙、瑞士、中国的13个中心参加 中国的宣武医院神经外科（吉训明、陈健等）参加 截至2016.3.17，已入组64例（中国17例） TO-ACT网址：/ 急性期溶栓治疗 TO-ACT有3条纳入标准，20条排除标准 存在如下一项或多项危险因素，被判断为不能完全康复的严重CVST患者，可以入选TO-ACT 1.由CVST引起的颅内出血性病变 2.精神状态异常 3.昏迷（Glasgow昏迷评分9分） 4.脑深静脉血栓 复发的CVST、单纯的海绵窦血栓、大面积静脉性梗死或出血导致即将发生的脑疝等病例不能入组 抗血小板或降纤治疗 目前缺乏抗血小板或降纤治疗在CVST应用的随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全性 但部分CVST患者可能从抗血小板或降纤治疗中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者 经导管机械取栓或手术取栓 对于已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVST患者，在有神经介入治疗条件的医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法 静脉窦内支架 对于伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者，有条件的医院可行逆行静脉造影测压，如发现狭窄远近端压力梯度超过12mmHg时，可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估 降颅压和视神经保护 抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，应避免过度限制液体入量，以免血液黏稠度增高 严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、呋塞米等降颅压治疗 不建议常规使用糖皮质激素，因其可能加重血栓形成的倾向 进展性视力丧失常提示预后不良，需紧急处理，采取有效措施积极降低颅压，是保护视神经最有效的治疗手段 对于颅压持续升高、视力进行性下降、短期内无法降低颅压的患者，建议尽早施行微创视神经鞘减压术 抗癫痫治疗 首次癫痫发作伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物控制痫性发作 不伴有脑实质损害的首次癫痫发作，早期使用抗癫痫药物可能有益 但预防性使用抗癫痫药物并无益处 抗痫治疗时程没有循证医学证据，药物选择和停药时机参照目前的癫痫指南 病因治疗 必须积极查找引起CVST的可能病因，如各类感染性疾病、血液高凝状态、结缔组织疾病、自身免疫性疾病等，并给予相应的积极治疗 感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源 在未查明致病菌前宜多种抗生素联合或使用广谱抗生素治疗 疗程宜长，一般2—3个月，或在局部和全身症状消失后再继续用药2～4周，以有效控制感染、防止复发 CVST继发硬脑膜动静脉瘘 CVST继发硬脑膜动静脉瘘的治疗可参照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，即积极彻底闭合瘘口，改善脑静脉回流，降低静脉窦内压力，减轻临床症状，可采用包括血管介入栓塞、放射以及手术夹闭等多种方法在内的综合治疗 但尤应注意脑静脉回流的建立和保护 糖皮质激素 CVST多伴有血管源性水肿和细胞毒性水肿，虽然理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压，但糖皮质激素也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解以及伴发出血、高血糖、