胸外科手术中的麻醉问题及应对策略-徐美英.docVIP

胸外科手术中的麻醉问题及应对策略——18850例经验分享 上海交通大学附属胸科医院（200030） 麻醉科 徐美英 近年来肺癌的发病率上升胸外科手术量逐年增加(尤以肺部手术为多)，其中60岁以上患者占1/2左右。 主要面临的问题： 术前肺功能 是否能够承受开胸手术对肺功能的影响？ 如：肺癌患者合并COPD或肺大疱 肺切除后对肺功能的影响？有利还是不利？ 如肺减容术、肺移植术（如果度过围术期？） 手术创伤对肺功能的损害？如何防治？ 如大创面长时间手术、食管手术对肺的机械损伤容易导致术后急性肺损伤甚至ARDS 液体负荷对肺功能的影响？ 随着年龄的增长，内科夹杂症增加 胸外科病人合并高血压、动脉硬化 围术期心、脑血管意外（出血、栓塞）防治的用药问题？肾脏水化与预防肺脏过度负荷的问题？ 胸外科病人合并冠心病 围术期冠脉支架？手术时间及抗血小板药物问题？ 胸外科病人合并糖尿病 围术期心、脑血管意外（出血、栓塞）防治，血糖控制问题 麻醉医生在胸科手术围术期的作用 保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期 为手术医生提供相对静息的手术野 制动：呼吸控制、肺隔离、单肺通气 清晰：血压控制、维护良好的凝血功能 让手术医生安心、专注于手术！ 从上海市胸科医院胸外科手术死亡率、术中意外事件的发生率可见有些并非麻醉可控但有时很难甄别，处理不当容易引起纠纷，故保障病人安全工作任重道远，需要谨小慎微。 死亡率从2007年的0.95% 进一步下降至2008年的0.67%（成绩可以） 自2001年至2009年6月30日共18 850例胸外科手术除1例病情变化与麻醉略有相关外，无麻醉严重并发症 2002.7-2005.6期间5301例统计术中意外事件16例（0.3%）：心脏骤停6例0.11%（1例心包填塞，5例即刻复苏）；短时间大出血6例（死亡3例）；气道问题3例（1例死亡）；手术误伤主动脉1例（抢救成功）[中华麻醉学杂志2006:26(9)822-825] 2006.8-2008.12期间7531例统计术中意外事件21例（0.28%） ：心脏骤停10例0.13%（3例复苏困难，其中1例术后第2天再次心律紊乱死亡，7例即刻复苏）；短时间大失血5例（死亡1例）；癌栓脱落致广泛栓塞1例（死亡）；气道问题4例（术后气管内大出血死亡1例；呼吸困难患者支架置入术中严重低氧1例-恢复；困难插管患者可疑气道损伤1例-恢复；甲状腺癌手术及化疗后气管狭窄，局麻下气切术中缺氧加剧复苏1例-恢复）；术后肺水肿1例（恢复） 如果保障手术患者的安全？ 思想重视（思想决定行动） 争取领导的支持，是人力、设备的保障 自觉遵守法律、法规、麻醉质量控制中心要求 依据质控要求与时代发展制定本科室“标准操作规程” 能够自觉学习、可操作执行、可持续发展更新 医护人员是决定患者安全的关键 形成科室共同的安全麻醉管理理念：安全、无痛、舒适三阶梯原则（切忌本末倒置），达到病人、术者、自己满意。 顺应生物-心理-社会新的医学模式，麻醉工作以人为本从术前做起延续至术后。 任何时候安全是第一位的，细节决定成败： 安全不仅仅是监护仪上的数据 要保障机体接近于生理状态（最小的损伤） 麻醉中患者自我保护/自我调节能力丧失/减退，需要麻醉医生去主动调节、控制 建立麻醉的同时是治疗的概念并充分利用麻醉药降低机体代谢的作用，麻醉中充分抑制、降低代谢、降低氧耗、充分储备能量用于术后康复，而不是让病人在“睡眠”中“跑马拉松”（最多的储备） 麻醉中要抓的主要问题即呼吸、循环功能的维护 实现呼吸功能的三大要素 气道：是沟通肺泡与外界的通道 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 N-M：呼吸的动力系统，有赖N-M协调/胸壁的完整性 实现正常循环功能的三大要素 心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件 血容量（适宜的前负荷） 血管：完整性及正常的舒缩功能（后负荷）和通透性（维持正常甚为重要，容易忽略、难以纠正，重在保护） 循环功能的维护主要调节心脏、血容量、血管三者之间的平衡，满足机体代谢灌注需求。 循环系统功能监测与认识------需要培训全局综合判断能力。 循环的目的是——满足灌注而非血压。 胸外科手术中常规监测及其意义 ECG（观察心率、心律、ST-T及QRS波形变化） SpO2及其波形 无创血压（NIBP）和有创动脉压（IBP） 中心静脉压 气道压、潮气量和呼期末CO2 动脉和静脉血气及乳酸值（静脉血气的意义：可更早地发现、解决问题） 体温 要学会从ECG、有创动脉压波形、SpO2波形获取