杜建新脑梗塞..docVIP

科别：内科 住院号：1230 入院志 姓名：杜建新 籍 贯：甘肃定西籍 性别：男 住 址：杏园人民政府 年龄：68岁 入院日期：2012-4-24 职业：干部 记录日期: 2012-4-24 民族：汉族 陈 述 者：本人及家属 婚姻：已婚 可靠程度: 可靠 主 诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天。 现病史：起病前5天无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，未引起患者及家属的重视，近半天上述症状加重伴右手不自主抖动，大小便功能无障碍。在家未经特殊处理，由“120”护送市二院，急诊CT可见多处腔隙梗死病灶，患者要求返回我院治疗，随收内科救治。病程以来，意识清楚、精神差，睡眠差，饮食差，大小便未解，体力下降。 既往史：过去体质健康。2002年发现患高血压，最高200/110mmHg，规律服用“安博维”（伊贝沙坦），血压控制不佳。2004年发现患高脂血症。否认糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤手术史、无输血史及药物过敏史。 个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无重大精神创伤史。否认不良嗜好。25 第1页 姓名：杜建新 住院号：1230 月经史 男性 婚姻史 24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦 生育史 男性。 家族史 父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史 体 格 检 查 T 36.7 ℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 180/108mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，面瘫病容，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率7·次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。平软，无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋间,双肾区、肝区无叩痛。肠鸣音6次/min,无移动性浊音及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。 神经系统 精神状态 意识清楚，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 颅神经 Ⅰ嗅神经：嗅觉粗查正常； Ⅱ视神经：视力粗查正常。视野无缺损。眼底视盘边缘清晰，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉＝1：3，反光增强，有静脉交叉压迹； Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 Ⅴ三叉神经：右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常； Ⅶ面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常； Ⅷ位听神经：无耳鸣、耳聋，双侧Rinne试验均气导骨导，Weber试验居中Schwabach试验正常。无眩晕、呕吐、眼球震颤颌平衡障碍； Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在； Ⅺ副神经：转颈和耸肩动作右侧减弱，胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩，无垂肩和斜颈； Ⅻ舌下神经：伸舌偏右，舌肌无