产科大出血典型病例分析产科大出血典型病例分析.docx

产科大出血典型病例分析妇女妊娠后，胎儿的生长依赖于胎盘，其供氧和营养的转送任务均由胎盘完成，其转运的工具就是血液，孕妇为适应胎儿生长及足月分娩的需要，子宫、宫颈、阴道及外阴都发生一系列的生理变化，产道软化、充血，有充足的血液供应。因此，孕妇的血容量也有明显的增长，每次分娩，从胎儿娩出后至产后24h，即使孕妇的凝血机制没有缺陷，其平均出血量亦达300~500ml。为了对抗分娩过程中可能发生出血的变化，凝血功能也有一定的改变，即血液呈高凝状态。这说明产科本身与出血问题是有深刻联系的。导致妊娠时发生出血性休克的原因很多，下列为主要的出血原因：1．不完全流产；2．异位妊娠；3．前置胎盘；4．胎盘早期剥离；5．产后子宫收缩乏力；6．子宫破裂；7．宫颈、阴道及会阴部裂伤；8．胎盘滞留。病理一产科出血性休克是经常发生的，尽管产妇的血容量较大，但如果出血多而迅速，患者可因血容量的急剧减少而发生低血容量性休克。当出血量超过全身的25%时，其代偿机制不足以维持心排出量和血压的稳定，此时如再有出血，其临床情况迅速恶化；由于血容量骤减，回心血量少，心脏每分输出量明显降低，中心静脉压、肺毛细血管楔压、平均动脉压亦下降。由于组织需氧，动静脉氧含量差别相对增加，虽然全身氧储备已下降，为保证对心、脑、肾上腺等重要器官的血供，通过中央媒介的选择性血管收缩，使肾、脾、皮肤的血供减少。组织的灌注量的进一步下降，供氧少，无氧代谢强而使乳酸积聚而发生代谢性酸中毒，造成器官缺血，细胞内代谢进一步恶化而趋向死亡的恶性循环。出血还激活了淋巴细胞和单核细胞对淋巴细胞上皮细胞相互间起媒介作用的CD18位点，该过程使毛细管膜的完整性丧失，使血管内容量进一步减少。组织灌注量的不足使白细胞、巨吞噬细胞作用减弱，血小板快速凝聚导致某些血管活性物质的释放而使血管阻塞，使局部微循环的灌注进一步减损，而血小板和某些凝血因子减少。别外，低血容量休克还使细胞内多种离子分布异常，如钠离子和水进入骨骼肌而细胞内钾则进入细胞外液。如果出血继续，失血不能纠正，心、脑受到损伤，发生心肌损害、昏迷、呼吸障碍，肾功能必然受损而少尿、无尿，以至死亡。3诊断1．面色：苍白、疲惫、反应迟钝，皮肤干皱，弹性差，四肢厥冷。2．意识：出血早期其意识尚清楚，但恐惧，不安，进一步发展为呆滞、模糊、昏迷。3．尿少或无尿：正常情况，每小时尿量不少于17~20ml，如患者尿少或无尿，说明患者血容量低，肾血流量已代偿性锐减。4．血压：正常情况下，收缩压不应低于90mmHg，若血压低于90mmHg而脉压差缩小至20mmHg以内应视为休克。5．脉率：脉率从原来的80~90次/min上升至110次/min或以上，脉率越快，说明出血的严重及出血未予纠正，一般脉率增加20次/min提示血容量丢失20%或更多。6．中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）：正常时为8~12cmH2O，出血性休克时5cmH2O。7．局部出血部位的症状及体征。4治疗要点正确估计出血量十分重要，用目测法是不准确的，它往往比实测出血量少1/4甚至为一半，如为产后出血，则可用一扁平容器置于产妇臀部下，可测得实际出血量，对产科出血的及时处理十分重要，子宫收缩乏力则立即按摩子宫，立即注射子宫收缩剂；对产道裂伤在良好照明及充分暴露下迅速缝合。方法1．补充血容量：对低血容量性休克，补充血容量为首要任务，使之达到近乎正常或正常血容量以保持正常的组织灌注量，使主要脏器恢复功能。迅速建立有效的静脉通道，快速输入血液或溶液，若有条件可做颈静脉穿刺，同时插入中央静脉压测试导管，以备为今后输液参考。紧急时，同时开放数通道，可以做大隐静脉切开，亦可从此处插入中心静脉压测试导管，同时可兼作输液用，输入液体的类型及输入量则依病情而定（见表产科常用血制品的成分及用途）。产科常用血制品的成分及用途品名用途成分补注全血（450ml）症状性贫血及大量出血全成分每单位增加血细胞比容3~4压缩红细胞（250ml）症状性贫血及大量出血红细胞每单位增加血细胞比容3~4新鲜冰冻血浆（250ml）缺乏不稳定和稳定凝血因子所有凝血因子每单位补充纤维蛋白原150mg及其他因子冷沉淀物（50ml）（cryoprecipitate）低纤维蛋白凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纤维结合素纤维蛋白原提供选择性的凝血因子血小板（50ml/每单元）因血小板减少出血增加血小板计数每单位增加5000~8000μl如系迅猛而大量失血而发生的休克应快速输入血液，使血压上升到90~100mmHg，CVP维持在12cmH2O为宜。对输入液体类型虽然无明确的统一标准，但血细胞比容0.25、血红蛋白浓度7g%，以输全血为佳。因此时输大量晶体溶液在应急时对矫正休克暂时有良好效果，但所需输入量大，几乎3倍于失血量方能纠正休克，而作用仅能维持