第30章 甲状腺肿瘤 正式.docVIP

第三十章 甲状腺肿瘤 第一节 概况 甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为常见，好发于女性，但男性患者亦不少见。其中良性肿瘤较恶性肿瘤多见。1999年上海市市区甲状腺恶性肿瘤的发病率统计显示男性为1.6/10万（居23位），女性为6.5/10万（居11位），与1991年的资料男性1.3/10万（居25位），女性2.9/10万（居12位）相比略有增加。 关于甲状腺肿瘤的病因目前尚无定论。但对于导致甲状腺恶性肿瘤的发病机制已有一定的研究：①放射线接触：是目前唯一肯定与分化性甲状腺癌的发生密切相关的重要因素，包括医源性的外放射接触、放射线泄露污染、医源性内放射或核爆炸后碘的多种同位素的摄入。②碘的摄入：饮食中碘的含量过低或过高都可能导致甲状腺癌的发生，如在碘缺乏区，多发生滤泡状癌；而在高碘摄入地区，如我国沿海地区，冰岛，挪威，夏威夷等则乳头状癌高发。③遗传因素：主要表现在部分家族性甲状腺髓样癌的发生，可能与RET基因的突变相关。④其他因素：如性激素等。 第二节 甲状腺良性肿瘤 一、病理组织学分型 最为常见的是滤泡状腺瘤，占甲状腺良性肿瘤的绝大多数，因其组织结构的不同又可进一步分为：①正常滤泡（单纯）型，②巨滤泡（胶样）型，③小滤泡（胎儿）型，④小梁或实质性（胚胎）型，⑤嗜酸细胞型，⑥罕见型，⑦不典型，⑧毒性腺瘤。 其他良性腺瘤临床均较罕见：乳头状腺瘤，唾腺型腺瘤，腺脂肪瘤，玻璃样变的小梁状腺瘤等。良性非上皮性肿瘤非常罕见：神经纤维瘤，神经鞘瘤，畸胎瘤等。 二、诊断与鉴别诊断 （一）、甲状腺腺瘤的诊断： 1、症状与体征 甲状腺腺瘤多数无自觉症状，常为体检发现或无意中扪及的颈前区无痛肿块；部分病人可表现为在上呼吸道感染或其他诱因后，发现颈前区突然增大的肿块，初起可有局部疼痛，但会自行缩小，此常为腺瘤出血囊性变的典型表现；胸骨后的甲状腺腺瘤或较大的腺瘤可压迫气管引起呼吸困难；少数发生在甲状腺腺体深面接近悬韧带（Berry’s韧带）处的腺瘤短期内迅速增大或发生囊性变，可牵拉喉返神经引起声音嘶哑；毒性腺瘤可表现甲状腺机能亢进症状。 临床体检要求准确熟练，检查时应让患者采用坐位，检查者站于患者身后，充分暴露整个颈部，视诊观察有无浅表静脉扩张及陈旧手术疤痕。体检时注意气管有无偏移，两侧甲状腺肿块的数量、大小、质地、范围、活动度，并可让病人作吞咽动作了解肿块与临近组织有无粘连。原则上每一个甲状腺肿瘤病例均需常规行间接喉镜检查，因为良性病变绝大多数不会引起声音嘶哑，但少数也可引起喉返神经麻痹，而且可作为手术前后评估声带活动度的依据。甲状腺腺瘤多为质地中等，表面光滑，边界清楚，有包膜感，活动度良好的实质性肿块；如伴有出血囊性变，则可有波动感，但临床常见的腺瘤囊变病例多较大且囊液紧张，触诊反而感觉质地偏硬，有时需进一步行超声检查以鉴别；部分腺瘤病程较长，可伴有钙化，肿块质地硬，则体检时难与甲状腺癌相鉴别；胸骨后甲状腺腺瘤较大时可表现气管向对侧偏移，有呼吸困难征象，并可有颈前静脉的怒张。 2、超声检查 B超检查简便，经济，无创伤，可作为常规筛检、临床诊断、术后随访、以及辅助引导细针穿刺的首选检查方法。超声波检查需注意了解甲状腺肿块的形态、数量、大小、内部血流情况、颈部有无淋巴结肿大。甲状腺腺瘤B超图象多为低回声，少数为等回声，光点分布均匀，形态规则，边缘清晰，有包膜征，内部无异常血流。伴有出血囊性变时，可表现为液性暗区，囊壁可厚薄不一，囊液内可有光点，边界清晰。如果辅助细针穿刺细胞学检查，则可进一步明确肿瘤性质。 3、实验室检查 甲状腺功能的放射免疫测定是了解甲状腺功能，甲状腺素替代疗法评估及甲状腺相关免疫指标的检查方法。甲状腺腺瘤患者甲状腺功能及甲状腺相关抗体均在正常范围；毒性腺瘤可出现三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）的升高，促甲状腺素（TSH）可降低或正常；如同时伴有淋巴细胞性甲状腺炎时可表现甲状腺球蛋白抗体（TGA），甲状腺微粒体抗体（MCA）的升高。 4、X线影象学检查 对于较大的甲状腺腺瘤或胸骨后甲状腺腺瘤，常规X线检查可了解气管移位和受压情况，但对于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别帮助不大。CT检查已成为甲状腺良恶性肿瘤诊断与鉴别诊断的重要检查方法之一。CT的优点在于可以进行平扫与增强扫描的对比，可清晰地显示肿块的密度、形态、大小，以及其周边的肌肉、喉、声带、气管、食管、颈部的大血管和淋巴结情况。螺旋CT更能进行三维重建，能立体直观的了解血管及呼吸消化道的病变情况。甲状腺腺瘤的CT表现为甲状腺腺体内的实质或实质不均质或囊性占位，边界清楚，有包膜，可伴有结节状钙化，对临近组织无侵犯，周围淋巴结无肿大，增强扫描时肿块边缘更清晰光整，密度可略升高或无增强。 5、核磁共振检查 核磁共振检查（MRI）在甲状腺肿瘤的诊断中应用尚不广泛，但