高雄市短期補習班申請遷移班址表格.docVIP

高雄市私立　　　 　　　短期補習班函 受文者：高雄市政府教育局 發文日期：中華民國　　年　　月　　日 發文字號：　　　　字第　　　　　　號 主　旨：本班申請遷移班址至　　區　　街（路）　　　巷　　　弄　　號　　樓乙案，謹請惠准，請　鑒核。 說　明：檢附資料如下： 一、申請遷移班址函報表一式二份【課程表、財產目錄、教職員名冊（含身分證影本、畢業證書）及教職員工警察局核發之警察刑事證明（良民證）、切結書、班舍平面圖、班址位置圖】。 二、新班舍使用權證明書。 （一）使用執照影本一式二份。（用途已變更為補習班使用） （二）建築物所有權狀影本一式二份。 （三）租賃契約一式二份。（或無償借用同意書）如係租賃，租期須在二年以上，其租賃契約並經公證或認證。 三、新班舍核准建築物平面圖(含室內裝修合格證明)、消防安全設備平面圖各一式二份(上述平面圖應標明班舍及教室面積，並標示辦公室、安全及衛生等設備)。 四、設立班牌許可證暨附圖影本一式二份及照片、原立案證書乙紙（原立案證書遺失者應檢附切結書）。 五、消防管理人員證件影印本各一式二份（班舍總面積200平方公尺以上才須檢附）。 私立　　　　　　　　短期補習班（請蓋班印） 設立人：　　　　　　　　　（簽名及蓋私章） 身分證號碼： 班主任：　　　　　　　　　（簽名及蓋簽名章） 身分證號碼： 班　　　址： 電話(行動電話)： e-mail： 委 託 書 設立人（委託人）　　　　玆委託受委託人　　　　辦理　　　　　　　　　短期補習班遷址相關事宜，委託人所提供之相關資料，如有不實，願自行負一切法律責任。 此致 高雄市政府教育局 設立人（委託人）： （請簽名蓋章） 身分證號碼： 戶籍地址： 受委託人： （請簽名蓋章） 身分證號碼： 戶籍地址： 民國年月日 (請蓋班印) 高雄市私立　　　　　短期補習班變更函報表 原 核 准 內 容 班名 私立　　　　　短期補習班 核准日期文號 班址 電話 科目 班級數 核定人數 每週時數 招生對象 修業期限 班舍 總面積 平方公尺 教室間數總面積 間 平方公尺 變 更 後 內 容 班名 私立　　　　　　　　　　 短期補習班 班址 科目 班級數 核定人數 每週時數 招生對象 修業期限 班舍 總面積 平方公尺 教室間數 總面積 間 平方公尺 設立人 (簽章) 班主任 （簽章） 招生對象填寫範例：如學齡前(4-6歲)、國小、國中、升高中、升二技四技插大、升大學、研究所、成人(18歲以上) 民 國 　年 　 月　 日 設立人：　　　　　（請簽章） 高雄市私立　　　　　　　　　短期補習班每週課程表 　　星期 時間起迄 一 二 三 四 五 六 老師： 教室： 科目： 招生對象： 　 第一節 ─ 第二節 ─ 第三節 ─ 老師： 教室： 科目： 招生對象： 第一節 ─ 第二節 ─ 第三節 ─ 老師： 教室： 科目： 招生對象： 第一節 ─ 第二節 ─ 第三節 ─ 老師： 教室： 科目： 招生對象： 第一節 ─ 第二節 ─ 第三節 ─ 高雄市私立　　　　　　　　　　短期補習班財產目錄 名稱 單位 數量 單價 合計 備註 班　牌 塊 應以「　　　」全銜懸掛 教　室 間 辦公室 間 休息室 間 圖書室 間 衛生間 間 辦公設備（桌椅） 組 學生課桌椅 組 電腦 台 通風設備（電扇、冷氣、抽風機） 台 冷氣 照明設備（日光燈　　　　　盞） 盞 日光燈 飲水設備（飲水機（器）、茶桶） 台 飲水機 圖　書、參考書 本 消防設備（滅火器、緊急照明燈、緩降機） 組 滅火器 緊急照明燈 緩降機 書　櫃（架） 架 急救箱 組 以下空白 高雄市私立　　　　　　　　　短期補習班教職員名冊 民國 年 月 日 職稱 姓名 性別 身分證 號　碼 專任 兼任