高雄市立楠梓特殊學校附設中途學校轉介單.docVIP

高雄市學生心理諮商中心學生轉介服務申請單 100/08/18修訂 填寫日期： 年 月 日 學校名稱： 校址：（ 區） 聯絡電話： 轉介人： 與個案關係： 承辦人姓名： 手機： 學生姓名： 性別： 出生： 年 月 日 班級： 年 班 導師姓名： 　 導師聯絡電話： 輔導（認輔）老師姓名： 輔導（認輔）老師電話： 　　　　　　　 監護人/家屬： 關係： 聯繫電話： □無轉介其他單位 ； □有轉介其他單位（請填妥下述資料） 單位： 姓名： 聯絡電話： 特殊項目： □具自殺高危險性；□中輟或長期未到校；□患有精神疾病（疾病名稱： ） （須檢附醫囑照會單【請參照說明2】，同意進行心理諮商） 請勾選以下服務（可複選）： □轉介心理師協助（請填妥：??附件一監護人同意書；??附件二醫囑照會回覆單） □轉介學校社工師協助（請填妥附件三學校社工師個案轉介單） 主 要 問 題 描 述 家 庭 圖 家 庭 功 能 評 估 承辦人 簽章 輔導主任簽章 校長 簽章 說明： 必需檢附學生基本資料表、輔導（認輔）老師輔導紀錄至少3次、測驗結果（得免附此項）等資料。 依據「心理師法」第14條略以如下：「…五、精神官能症之心理諮商與心理治療，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之」，若有勾選特殊項目「患有精神疾病」者，另須檢附醫囑照會單（附件二）。 本中心提供諮商次數以6~12次為原則，請務必安排一位輔導（認輔）老師與接案心輔人員合作，以負責個案結案之後續輔導事宜。 請申請學校務必簽章，並將正本資料以公文交換至學諮中心；公文交換不便地區請郵寄至80768高雄市三民區覺民路363號高雄市學生心理諮商中心收。 行政電話： 382-1200/382-1300 諮詢電話： 386-1785/386-0885 接案人員姓名： 接案日期： （由學諮中心填寫） 傳真電話： 382-8500 高雄市學生心理諮商中心 學生接受心理諮商與輔導 監護人同意書 100/08/18修訂 保密 本中心之心理師、心輔人員及實習諮商心理師等人員（以下簡稱心輔人員）會保密與您孩子晤談的內容，或者在取得您的同意時才會告知相關人士，但下列三種特殊情形將不在此限： 在您孩子有立即而明顯危及自己及他人生命，自由，財產及安全之情況時。 當您孩子與心輔人員的晤談之內容涉及相關法律時，在法律規範下，心輔人員有通報的責任。 若您孩子的狀況須轉介醫療機構，或需透過校方與專業心理人員集體協助時。 免費服務 心輔人員對本市所屬各級學校學生提供之諮商服務，不得另外向學校及家長收取任何費用。 晤談時間 每次一節課，每週以一次為原則，若有特殊情況經本中心同意可增加次數。 取消晤談 若因故不能前來晤談，請於晤談前一天以電話或親自至輔導室取消晤談，請輔導室再轉告心輔人員或本中心。 需家長/監護人協助配合事項 為了深入了解及更有效率協助您的孩子，心輔人員會不定期的邀請您到校晤談或電話聯繫，請盡量予以配合。 錄音〈影〉之同意 心輔人員若有進行實務研究或專業督導的需求，會針對諮商過程進行錄音（影），但不得對第三者以外之人公開晤談內容。家長/監護人及案主隨時可以要求中止錄音（影）、消音或刪除錄影，以確保您的孩子接受諮商輔導之權利。 最後，請於下方簽名表示您已經清楚的了解上述內容並願意遵守。 我已經充分了解上述同意書內容，並同意 （學生姓名） 接受本項服務。 我? □同意／□不同意? 學諮中心之心輔人員對諮商過程進行錄音（影）。 此 致 　高雄市學生心理諮商中心 家長/監護人簽名：_____________ 　　年　　月　　日 高雄市學生心理諮商中心 醫囑照會回覆單 100/08/18修訂 學生姓名 性別 年齡 出生年月日 年 月 日 家長/監護人姓名 住家電話 手機 地址 主述問題 評估診斷結果 治療計畫 照會諮商心理師之需求及建議 個案是否適合接受諮商心理師的諮商服務？(請勾選) □是；□否 給諮商心理師的建議： 合作與配合事項 1.本病患已在本院接受