第四章医疗保险说课.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （三）个人账户的管理 年龄 缴费基数 比例 个人 划入 不满35周岁 本人月缴费工资 2％ 0.8 ％ 满35不满45 周岁 2％ 1％ 45周岁以上 2％ 2％ 退休人员 不满70周岁 上一年本市人均月工资 －－ 100元/月 70周岁以上 －－ 110元/月 * ［例2］ 　　小李30岁，老陈54岁，二人同在北京一单位，且年工资总额均为60000元（设在基数范围内），试比较用人单位为二人划入基本医疗保险个人账户金额的不同。 用人单位划入小李30岁个人医疗账户资金为本人缴费工资基数的0.8%，因此为60000×0.8%＝480元； 用人单位划入老陈54岁个人医疗账户资金为本人缴费工资基数的2%，因此为60000×2%＝1200元。 （四）待遇支付 1、统筹与个账各自支付范围 2、起付线和最高支付限额 3、结算期内医疗费用的分担办法 4、不同人员退休后享受基本医疗保险待遇的条件 1、统筹与个账各自支付范围 （1）个人帐户支付的医疗费用 （2）基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用 （3）基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 （1）个人帐户支付下列医疗费用 ⅰ、门诊、急诊的医疗费用； ⅱ、到定点零售药店购药的费用； ⅲ、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 ⅳ、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。 个人帐户不足支付部分由本人自付。 （2）?基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用 ⅰ、住院治疗的医疗费用； ⅱ、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用； ⅲ、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 （3）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用 ⅰ、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； ⅱ、在非定点零售药店购药的； ⅲ、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； ⅳ、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； ⅴ、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； ⅵ、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； ⅶ、按照国家和本市规定应当由个人自付的 2、起付线和最高支付限额 统筹基金有明确的起付标准和最高支付限额。起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用由个人账户支付，个人账户不够支付的，由个人自己负担。 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工年平均工资的10%左右确定。个人在一个年度第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工年平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工年平均工资的4倍左右确定。 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担 ： 3、结算期内医疗费用的分担办法 起付标准（在职职工） 一级医院 二级医院 三级医院 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 起付标准至3万元 90％ 10％ 87％ 13％ 85％ 15％ 超过3万至4万元 95％ 5％ 92％ 8％ 90％ 10％ 超过4万 97％ 3％ 97％ 3％ 95％ 5％ 退休人员个人支付比例为职工支付比例的30% ［例3］ 　退休人员老王和老刘在三级医疗住院60天，各花费10.3万元和10.7万元。如果该地区的基本医疗保险统筹基金起付线为1300元，支付封顶线为10万元。要求计算老王和老刘自己需要承担多少医疗费用，社会统筹基金又为他们支付多少医疗费用。 （ⅰ）老王需要负担的医疗费用 起付线以下的部分＝1300元 起付标准至3万元的部分＝（30000－1300）×15%×30%＝1292元 超过3万元至4万元的部分＝（40000－30000）×10%×30%＝300元 超过4万元的部分＝（103000－40000）×5%×30%＝945元 按计算比例老王需要负担医疗费＝1300＋1292＋300＋945＝3837元 社会统筹基金为其支付＝103000－3837＝99163未超过支付上限。 （ⅱ）老刘需要负担的医疗费用 起付线以下的部分＝1300元 起付标准至3万元的部分＝（30000－1300）×15%×30%＝1292元 超过3万元至4万元的部分＝（40000－30000）×10%×60%×50%＝300元 超过4万元的部分＝（107000－40000）×5%×30% ＝1005元 按计算比例老刘需要负担医疗费＝1300＋1