关于市基本医疗保险基金管理使用情况的调研报告.doc

关于市基本医疗保险基金管理使用情况的调研报告 根据市人大常委会年度工作计划，市人大医保基金管理使用情况调研组在听取市人力社保局、市财政（地税）局、卫生局、审计局和药监局的专题汇报的基础上，赴各县(市、区)就我市基本医疗保险基金管理情况进行了专题调研。调研组在听取县(市、区)政府工作汇报的同时，召开了医护人员、市县人大代表、村（居）民代表及乡镇经办人员座谈会，走访医疗机构，对全市基本医疗保险基金征缴、监管和使用及医保政策落实的基本情况和存在的困难问题作了全面了解。 一、我市基本医疗保险基金管理使用的基本情况 近年来，市政府及相关部门高度重视基本医疗保险基金管理使用工作，不断完善医疗保险制度，努力加大财政投入，强化基本医保资金的征缴、使用和监管，我市医疗保险覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，保险基金管理不断规范，总体运行安全良好，为建设和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系奠定了坚实基础。 1、强化扩面征缴，医保覆盖范围持续扩大。市政府将加快医疗保险制度建设，推进和完善惠及全民的基本医疗保险体系，扩大医疗保险参保面作为重要的民生工程，制定出台了一系列配套措施。市、县人力社保和财政地税等部门把提高医保参保率、扩大医保覆盖面，做好医保基金的征缴作为工作重点，密切配合，医疗保险与养老、失业、工伤和生育保险等实行五费合征，有力地推进了医保扩面工作。截止今年5月，全市基本医疗保险总参保人数已达462.8万人(其中职工医保参保163.4万人,城乡居民参保299.4万人)，覆盖城乡居民的基本医疗保险体系基本形成。 2、完善医保政策，医疗保障水平不断提高。我市在着力构建职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险和困难群众医疗救助等三位一体的基本医疗保障体系的同时，不断完善相关的医保政策，在全市范围内统一了职工和城乡居民医保的基本政策，建立了职工医保调剂金制度，基本实现了职工医保市级统筹，整合新农合和城镇居民医保，实现了居民医保城乡统筹；稳步提高职工和城乡居民个人账户金额（职工医保），住院和门诊报销比例，最高支付限额等医保待遇，建立健全大病医保制度，扩大了特殊病种门诊范围，并在政策导向上体现向基层倾斜、向大病倾斜、向退休人员倾斜，保障水平逐年提高。同时，建立了全市及省市“一卡通”结算平台，规范异地就医费用审核结算和清算程序，实现异地就医刷卡即时结算，方便参保人员就医。积极推进公立医院综合配套改革，推行基本药物零差率销售，提升医疗服务水平，我市医疗保险基金在医疗卫生费用中的比重呈逐年上升态势。2011年市本级城镇职工医保、新农合和城镇居民医保实际报销比例分别为 67.02%、54.89%和49.1%，今年随着城乡居民医保并轨，医保待遇提升，实际报销比例将进一步提高，有效降低了参保人员的医疗费用负担。 3、规范基金监管，总体运行安全良好。市政府及相关部门建立健全医保基金监管机制，推进基金管理使用的规范化、制度化，努力优化医保基金的运行机制和内控管理，制定了医保基金业务经办管理规程、内部稽核和会计控制制度，加大了基金绩效考核力度。各类医保基金严格实行收支两条线，纳入财政专户管理，规范基金支付审批制度，做到分账核算，专款专用，确保了医保基金的规范安全运营。2011年基本医疗保险基金开始纳入社保基金预算编制范围，2012 年起纳入人代会审议、监管范畴，并接受一年一度的同级审计监督，增强了基金使用监管的力度和透明度。各级政府加大财政补助力度，近三年全市各级财政投入 25.9亿元，主要用于城乡居民医疗保险的缴费补助，保证了城乡居民医保基金的正常运作，抗风险能力得到进一步增强。 二、我市医保基金管理使用面临的困难和问题 1、基本医疗保险持续扩面和足额征缴难度增大。目前，我市基本医保总体覆盖面已达到 较高水平，下一步的医保扩面工作已进入“深水区”， 职工医保参保率仍然偏低，工作难度明显加大。一方面一些常住外来务工人员的参保意识淡薄，另一方面仍有部分企业对医保重要性认识不足，主动依法为职工参保意识不强，一些职工在实现就业和主张社保权益之间只能选择放弃后者。一些原新农合参保人员自主自愿缴费意识不强，在参加城乡居民医保后，应由个人自缴费用仍由村差额或全额补贴，影响城乡居民参保人员的稳定。 2、城乡居民医保资金支出增加过快，基金运行平衡压力将逐步显现。医保基金支出增加过快，有人口老龄化和医疗技术发展进步等原因，更有政策不断调整，待遇不断提高，参保人员就医需求不断释放的因素。据调查，全市县级以上医院门诊人次2011年为1297万， 2012年达1599万，年增幅23.3 %，住院人次2011年为42.95万，2012年达50.30万，年增幅 17.1%，门诊住院人次的大量增加，带来医保资金支出的快速增长。同时，一些参保人员因就医观念等多种