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重庆市药品零售企业换发 《药品经营许可证》申请表 企业名称： （盖章） 经营地址： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 一、本表由持证企业填报。 二、申请单位填写的企业与人员基本情况表应同时报送电子版材料。 三、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》、法人身份证、质量负责人和质量机构负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。 四、此表与相关申报资料应一式二份，申报审批完毕后，一份由企业所在地食药监分局存档。 五、填写内容应准确、完整，不得涂改。 六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业换证基本情况表 企业名称 隶属单位 《许可证》发放时间 证号 药品GSP认证时间 证号 地址 经营范围 经营方式 零售连锁门店 单位零售企业 营业面积 仓储面积 固定资产 法定代表人 职务 技术职称及学历 企业负责人 职务 技术职称及学历 质量负责人 职务