胸部创伤的外科治疗.doc

胸部创伤的外科治疗 【疾病概述】 胸部创伤（thoracic trauma）根据其伤情大抵分为闭合性创伤与开放性损伤两类。闭合性损伤多由暴力挤压、冲撞、钝器打击所致，开放性创伤多由利器、火器造成。胸部外伤合并腹部脏器损伤者，称胸腹联合伤；合并四肢、头部的创伤者，称复合创伤。 胸部创伤导致机体多方面的病理生理改变，包括疼痛和胸壁稳定性破坏、失血、肺与纵隔受压、胸腔负压受损、肺损伤、气道阻塞、膈肌功能与膈肌破裂、纵隔和心脏压塞，因此严重的胸部创伤往往合并循环、呼吸紊乱，危及生命。 胸部外伤的诊断主要依靠： 1. 受伤病史。如致伤因素、致伤方式等。 2. 临床表现。常见胸痛、呼吸困难、咯血、休克等症状。体征方面，有皮肤挫伤、皮下气肿、胸廓畸形、反常呼吸，局部压痛等。 3. 影像学检查包括X线胸片、CT、CTA等。胸片可帮助明确是否有肋骨骨折（fracture of rib）、气胸(phneumothorax)、肺萎陷、胸腔积液和（或）积血的存在。CT对于支气管、肺损伤，纵隔血肿或气肿、心包积血有提示作用。考虑合并胸部大血管损伤，有可能形成假性动脉瘤、动脉夹层者，应做CTA检查明确病变。 4. 诊断性穿刺。如心包穿刺、胸腔穿刺等。 胸外伤的治疗包括急救处理、手术治疗和抗感染治疗。急救处理包括纠正休克、补充血容量、改善呼吸、检查和封闭伤口、镇痛、X线检查和胸穿等。手术治疗主要适用于多根多处肋骨骨折者，可行内固定术；对于开放性胸部创伤者，应行清创术；胸膜完整性破坏者，行胸腔闭式引流术；进行性血胸病人、心包压塞、胸腔大量漏气或怀疑有胸内异物存留等应及时开胸探查。 【治疗程序】 【治疗方案】 常见胸部损伤的治疗 1. 肋骨骨折 单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。止痛可口服或必要时肌注止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。固定多应用多头胸带或弹力束胸带。 包扎固定法：适用于闭合性单处肋骨骨折，或多根多处肋骨骨折现场急救或较小范围的胸壁软化。 多根多处肋骨骨折者，常伴有胸壁软化，需牵引或内固定治疗。 a. 牵引法：无菌巾钳夹住中央处游离肋骨，牵引重量约2～3公斤，固定时间为1～2周，或使用牵引支架。 b. 内固定法：适用于胸壁软化错位较大、病情严重的病人。切开胸壁，以不锈钢丝固定。 开放性肋骨骨折： a. 对于单根肋骨开放性骨折，胸壁伤口需彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎。 b. 对于多根多处开放性肋骨骨折，于清创后用不锈钢丝作内固定术。 c. 如胸膜已穿破，尚需作胸膜腔引流术。 连枷胸的处理： 1. 对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。 2. 当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。 3. 当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理:首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1～2根能持力的肋骨，局麻后用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，通过滑车用2～3公斤重量牵引约2周左右。 4. 错位较大、病情严重的病人，需行开胸手术，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。 5. 目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸器内固定法），但严重的连枷胸往往伴有严重的肺挫伤且并发急性呼吸衰竭，对这样的病人应及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗。 2．闭合性气胸 闭合性气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。小量气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。 3．开放性气胸 开