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从公平与效率角度谈油田企业医疗保险制度发展与完善 　　[摘 要]本文首先分析了我国医疗保险基层管理工作的现状与问题，进而就完善油田企业医疗保险基层管理现状提出了建议和对策，最后指出医疗保险制度完善与发展既要公平，也要兼顾效率。 　　[关键词]油田企业；医疗保险；公平；效率 　　[中图分类号]F842 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2013）14-0044-02 　　1 医疗保险基层管理工作现状分析 　　中国是一个发展中的人口大国，有限的医疗资源与民众不断增长的医疗需求矛盾日趋激烈。毋庸置疑，医疗保险制度是改革过去公费医疗制度、化解供需矛盾的一大建树，医疗保险制度建立后，伴随着经济的发展及人民不断提高的医疗需求，油田医疗保险政策可谓是每年一小调、三年一大调，每次调整都在资金承受的最大限度下，部分提高了参保人待遇，缓解了供需矛盾。2013年医疗保险新政策调整后，大的制度框架没变，仍然表现为：个人账户与统筹基金相结合，基本医疗保险、补充医疗保险、团体商业医疗保险与大额医疗费补助相结合的多层次体系，建立定点医疗机构，实行定点医院、卫生所与定点零售药店互相补充的有力机制，可以说，政策覆盖面广、制度体系完善。 　　油田从1996年至今，先后经历了手工报销、单机版计算机报销和网络版计算机报销三次跨越，每次跨越都对提升管理水平、提高工作效率、降低基层服务窗口工作人员的劳动强度起到了重要作用。其中，医疗保险网络平台、社保卡的应用及与定点医院的联网结算，可以说极大地改善了基层服务窗口的工作状况、提升了工作效率。但作为面对面给广大参保人服务的窗口工作人员，仍时时感觉到工作难干、责任重大，究其原因，主要有以下几个方面： 　　（1）大量的工作在基层，矛盾也在基层。虽然是给参保人钱的部门，但由于手续繁琐、政策复杂，且宣传的都是报销的最高比例，实际报销下来，比例都远远低于政策的最高比例，所以，参保人报销后拿到手的钱都低于预期。 　　（2）甲类、乙类、特殊检查等细致的审核和内部审批的规定，导致转诊住院审核报销工作周期长。基层、偏远一般都跟条件艰苦、工作不便联系在一起，同时也跟医疗资源条件有限联系在一起，如一些偏远油区的参保人在当地医院无法医治时，更多的是选择就近转诊到相对于该油区较近的城市医院就医，与中心油区附近的参保人在企业自有医院住院相比，他们出院后报销要提供更多、更复杂的原始资料，需要几次往返于单位和医院之间奔波，无形中又产生了额外的路途等费用，这就出现了垫付资金、报销等待时间长、转诊降低报销比例等新的问题。 　　（3）退休后的老年参保人异地居住增多，报销极不方便。油田职工来自五湖四海，退休后有的选择了落叶归根回老家居住，有的选择了在子女工作地居住，等等。目前，在东部某油田各个生活基地居住的，特别是相对较远的油区退休职工在中心地区居住的，由于全局使用了医疗保险网络办公系统，参保人可以门诊刷卡、住院记账，不用再回所属社保所报销，极大地方便了异地居住参保人。因为医疗保险属地管理，没有跨区域联网，所以，退休以后在某油田以外居住的参保人虽身心已在居住地，但仍不时为这些琐事牵肠挂肚。 　　（4）个人账户金沉淀较多，管理难度大。目前表现为部分人群基本不用、基金沉淀较多，且有个别乱消费行为，而其他人群又年年不够，既花了统筹金，又唠叨满腹，且现在的门诊大额医疗费补助政策，极易引起部分人全家共花一个人的账户，然后按比例报销，给基层管理工作增大了难度。 　　（5）医疗保险促进医疗机构改革的作用有待加强。职工医疗保险和城镇居民医疗保险覆盖了油田全部人群，所以油田定点医疗机构的服务对象基本都是医疗保险参保人群，应该说，医疗保险基金是油田医疗机构的主要收入来源，医疗保险政策及规定对油田医疗机构的影响也是巨大的，但由于油田对医疗系统的管理体制和各医疗机构内部的自身问题，医疗保险促进医疗机构改革发展的作用还没有显现出来，基层医疗机构仍普遍存在发展滞后、人员短缺、交流困难等现象，虽然住院结算指标、慢性病医疗费等费用每年都在增长，但基层医疗机构由于以上诸多现象，正逐渐失去广大参保人的信任，渐渐沦落为查体、辅助治疗的小诊所功能，失去了向上发展的动力。 　　（6）与定点医院的矛盾突出。在与定点医院签订了医保合同后，绝大多数的定点医院均能遵守合同，但也有少数医院出现“端架子”，有的医院仅从供方自身利益出发，增加诱导需求，有的医师给病人开药时不按《医疗保险药品目录》，给职工及职工所在单位造成额外的经济负担。 　　（7）职工看病报销审批手续多。如做些大特殊检查须经单位层层审批，职工大病住院后报销必须先到本单位审核，再到湖北省电力公司社保局审批，因为在报销过程中必须按照统一的标准，需求的精确度一样，报销审批必须很仔细。 　　（8）《大病住院标