肠梗阻护理查房肠梗阻护理查房.doc

八 月护理教学查房记录 查房时间：2013-12-4 查房地点：主任办公室 患者姓名：刘烈贵性别：男年龄：69岁床号38住院号917546 诊断：肠梗阻 主持人：郑文香 查房记录 一病例介绍 〔一〕病情经过 患者因“直肠癌综合治疗后9月，腹痛、腹胀3天”入院。患者于九月前因直肠癌行直肠手术并腹壁造瘘后放化疗治疗，近3天来始感腹部胀痛、腹胀伴恶心、呕吐两次，呕吐物为少量胃内容物，无发热、头痛、视物模糊、耳鸣、心慌、胸闷等症状，自服“液体石蜡、莫沙比利片”后症状未见缓解，门诊以“肠梗阻”收入我院。 既往史：有多次类似发作史，磺胺过敏。 〔二〕体格检查 T36.4℃P80次∕分R19次∕分BP 120∕70mmHg 步行入房，神志清楚，双肺呼吸音粗，心律齐，腹壁可见纵行手术疤痕，左侧腹壁可见肠造瘘口，腹平坦，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未闻及，双下肢不肿。 〔三〕实验室检查及辅助检查 2013-11-22血常规示：白细胞总数 2.77 *10^9/L ↓，红细胞计数 3.12 *10^12/L ↓，血红蛋白 103.00 g/L ↓，平均红细胞体积 104.4 fL ↑，红细胞压积 32.600 % ↓，平均血红蛋白量 33.1 Pg ↑，平均血红蛋白浓度 317 g/L ↓，中性粒细胞计数 1.88 *10^9/L ↓，淋巴细胞百分率 18.60 % ↓，淋巴细胞计数 0.52 *10^9/L ↓，血小板压积 0.12 % ↓。 生化检验报告：前白蛋白(PA) 135.00 mg/L ↓，超敏CRP(hs-CRP) 9.31 mg/L ↑，葡萄糖(GLU) 7.84 mmol/L ↑。 3013-11-23腹部平片示：腹区肠管明显扩张、积气，其内示多个较大气液平影。 患者疼痛评分为4分，为中度。跌倒危险评分为潜在。ADL评分为40分为生活需要帮助。 〔四〕护理问题及措施 患者姓名： 性别：女 年龄：66岁 床号：55 住院号 887491 诊 断： 冠心病 主持人：郑文香 参加人员： 查房记录： 一、病例介绍 ㈠、病情经过 患者因“ 患者因“直肠癌综合治疗后9月，腹痛、腹胀3天”入院。患者于九月前因直肠癌行直肠手术并腹壁造瘘后放化疗治疗，近3天来始感腹部胀痛、腹胀伴恶心、呕吐两次，呕吐物为少量胃内容物，无发热、头痛、视物模糊、耳鸣、心慌、胸闷等症状，自服“液体石蜡、莫沙比利片”后症状未见缓解，门诊以“肠梗阻”收入我院。 既往史：有多次类似发作史，磺胺过敏。 咳嗽咳痰10余天，突发胸痛1日余”于2013-7-12收入我科。患者10余天来受凉后咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，自服感冒药后无好转，1天前感后背部疼痛，胸前区闷痛，无冷汗、呕吐及黑朦。入院后给予抗感染，降压，改善冠脉供血功能等治疗，现患者未诉咳嗽及胸痛，康复出院。 既往史：高血压病史30余年，口服