距骨骨折电子病历.doc

主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。 现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。 专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。 辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折， 入院诊断： 中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞） 西医诊断：右距骨粉碎性骨折 2010.9.9 16：30 首次病程记录 患者何磊，男，44岁。因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下： 患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。 以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。 T36.7℃ P74次/分 R19次/分 BP128/80mmHg 查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。 既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。 辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。 中医辩病辩证： 患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。 西医诊断依据： 明确外伤史。 右足踝疼痛，肿胀及活动受限为主要表现。 查体详见上述体征。 影像学检查支持。 鉴别诊断： 结合患者明确病史，典型症状，详细体征以及影像学资料，目前诊断明确，无需鉴别。 入院初步诊断： 中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞） 西医诊断：右距骨粉碎性骨折 诊疗计划： 卧床，解除钢托，抬高伤肢。 冰敷右足踝，电疗，电针，新伤药封包及中药硬膏热贴敷对症理疗。 予以七味三七口服液，玄胡伤痛宁片口服活血化瘀，行气止痛，配合脱水消肿药物静脉滴注。 完善相关血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B超、ECG、胸片等检查。 全科讨论后行下一步诊疗。 张宇/陈勇 张宇主治医师查房记录 今日张宇主治医师查房，详细询问病史、查体、阅片后指出：该患者明确外伤史，右足踝过度跖屈内翻致伤，右足踝疼痛，肿胀，压扣痛，踝关节活动障碍，X片示：右距骨粉碎性骨折，结合上述资料，目前诊断明确，为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗骨折无法愈合，手术指征明确，应尽可能有效复位并固定，以恢复其距下关节面，为骨折愈合创造有利条件。目前右足踝肿胀明显，不适宜手术进行；给予药物内服、外用、静滴，配合电针、电疗等理疗以活血化瘀，消肿止痛；完善相关检查，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。 张宇/陈勇 巫宗德副主任医师查房记录 今日巫宗德副主任医师查房，详细听取病史汇报、查体、阅片后分析终结如下：结合该患者病史，目前症状，相应体征及影像学资料，目前诊断成立：为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗无法使骨折有效复位、固定，无法恢复距下关节面的平整，踝关节功能丢失严重，预后差；目前手术指征明确，应尽可能有效复位并固定，以恢复距下关节解剖关系装置以及关节面平整，为骨折愈合创造有利条件，同时早期行功能及肌力锻炼，最大程度改善预后。目前右踝肿胀明显，不适宜手术进行；继续予以药物、电针、电疗等理疗以及主动关节锻炼以活血化瘀，消肿止痛；血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B超、ECG、胸片等回归检查结果未见明显异常，术禁无明显手忌，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。