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湿热病证辨治概要 关键词 湿热证；发病；辨治要点 古今温病学医家对湿热病证论述较多，一般认为湿热病证是指温病中的一类证候，它包含外感湿热病邪所引起的一类病证，如湿温病，也包括温热夹湿所致的多种证候，如春温兼湿证、暑温夹湿证、伏暑各种证候。而临床证明在内科杂病中有关湿 热证的特点及病理，也所见不少，可见湿热病证范围较为广泛，而它的临床价值日趋重要。但以往对湿热病证的病因、病机、脉症等缺乏深入而系统的归纳研究。现用高等院校温病学教材，虽有湿温病专章，又觉难以完整概括其辨治内容。温病学文献中薛雪所著《湿热病篇》一直为后世学者研究学习湿热病的代表作，但细观其代表作四十六条条文、四十六个证型，有的证型代表性较强，有的证型之间差异较小，故《湿热病篇》辨治湿热病证的意义尚不够全面。为此，本文以薛氏《湿热病篇》为蓝本，并归纳叶天士、吴鞠通等温病学家有关湿热病证辨治的论述，结合临床实际探讨其病因、病理、传化及主症与治法。 对湿热“证”与“病”的理解及其引申意义 证是指内在脏腑变化和病因相结合的症候群。病是有一定发生发展演变传化规律的独立疾病。证不同于病，证可见于各种疾病的某个阶段，是说明不同疾病的某个阶段的内在脏腑气血、津气的运行与化生状态及邪正对比关系，如暑温中暑热夹湿，困阻中焦之证，与湿温病中的湿热中阻之间均和胃热脾湿，升降失调病理有着密切关系，因此以上各证可相互参照，正如吴鞠通所说：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。“可见，证比病更具有临床“广泛性”、“灵活性”、“准确性”。“广“在于一个证可见于多个病中；”“灵活”在于它不局限于病，有是证，即可治，而“准”在于即使在病的诊断尚不清楚时，以证辨治，亦可收到明确、具体的疗效。此外，外感湿热证与内伤湿热证也有内在病理联系，都离不开脾胃的失调，只不过前者归于内因，后者属于本因，而在辨治上是相通的。 湿热证内缘脾肺肾，外感风湿热暑邪 发生湿热病证离不开内外因，内因又有虚实之分。一方面脾胃素虚或它病所致中气 不足，中焦失运，则内停水湿，日久蕴热，此类内因复感湿热而内外相引，发生湿热 证较为难治。薛氏在强调内因在发病上重要性时指出：“不夹内伤，中气实者，其病必微。”除“太阴内伤”外，肺肾二脏不足，亦是湿热致病的内在因素，若肺气不足，湿 热上受，正不胜邪，口鼻易感；若肾脏虚弱，下虚染邪，也可逆行发病。另一方面酒客、茶客、嗜冰饮冷者，多停水湿，蕴而生热，形成相对实证。湿热病证的外因，主要是湿热病邪、风热夹湿、暑热夹湿等，其中湿热病邪为主。正如薛生白所谓：“太阴 内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”叶天士也说：“外邪入里，里 湿为合”，“吴湿害人最广”。而“长夏湿令，暑必夹湿”也说明外来湿邪，兼其它六淫之邪侵犯人体也发生湿热病证。这些客邪与地区、时令的湿热特点有着密切关系。湿热证感邪途径以呼吸道、消化道为多，次以皮毛受之，多与雨湿时节外感邪气，或游泳、居潮湿之地、水下作业等有关。薛氏曰：“湿热之邪，从口鼻者十之八九，由皮毛伤者十之一二”。明确了感邪途径的主次。 脾胃为中心，实传少阳，虚受心肝（肾） 湿热为患，始终以阳明（胃）、太阴（脾）为病变中心。由于湿属阴；热属阳。湿主静，易遏阻；热主动，易蒸腾。湿滞气；热伤津，故病证具有二重性和广泛性。若湿多热少则脾胃失于升降，湿热蒸上而流下，脘痞呕恶，清阳被遏则神迷或表情淡漠，头重如裹，或咳喘胸闷，小便不利，大便溏泻。若湿热并重则脾胃受阻，湿热上壅下闭，脘痞腹胀，神识如蒙，时清时昧，大便胶制滞不解，尿闭，黄疸。热蒸湿遏则卫气不畅则发 ；湿热郁蒸经络则痹痛。 湿热证病理上的矛盾性还影响了其发展演变上的不稳定性。阳盛阴，易化燥入营动血；阴盛阳，则寒湿伤阳，正如叶氏：“湿盛则阳微。”《金 心典》云：“脏病惟虚者受之，而实不受；脏邪惟实则能传，而虚则不传。”根据实则传，虚则受的原则，邪实则形成传变条件，湿热郁结胃、胆、三焦，表现为少阳水火搏击，脾胃升降失调，证见呕逆、发痉成厥（气分）。薛氏所谓：“湿热内郁，郁则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆------。”此证病情较轻、邪气较实、病位较浅。 湿热在气不解，郁结化火，气营交炽，邪陷营血，热扰心神，引动肝风，迫血妄行，证见灼热、昏厥、发痉、斑疹、出血。热盛灼伤阴津，心肝（肾）阴伤，证见 失眠、心悸、消渴、肢体拘挛麻痹----,此证病情较重、虚实夹杂、病位较深。 痞、腻主湿存；寒、热明表里；汗、渴辨热势。 痞者不通也，邪从口鼻而入，胸腔是必经之地，因湿热蕴蒸，，肺脾心