见习四：早产、胎膜早破-副本__培训课件.pptVIP

早产胎膜早破危害 宫腔感染：据报道，胎膜早破6～12小时者，有5.3%的人患急性胎膜炎；早破24小时以上者，有14.6%；超过36小时者，则其发生率 可达53% 胎儿窘迫、脐带脱垂 胎肺发育不良、呼吸窘迫综合症等。 其他的急性并发症：坏死性结肠炎、 脑室内出血、败血症等 正常情况下，围产儿发生上述异常的只有8%，而胎膜早破者的围产儿，发生率达57%。 由此可见胎膜早破不但容易引起感染，而且破膜时间越长，则感染机会越多。胎膜早破如不及时处理，小儿死亡率可达18%，早期发现及时处理者，小儿死亡率仅1%。 早产胎膜早破（pPROM）的高危因素（一） 低社会经济状况； 吸烟； 前次早产史，前次早产时间与此次相同； 子宫过度膨胀：双胎、多胎、羊水过多使宫腔压力升高； 妊娠期间行宫颈环扎术、羊膜腔穿刺术、阴道出血史； 短宫颈：经产妇少部分初产妇，阴道B超示宫颈长度（25mm）； 初产妇与妊娠并发症、妊娠时工作，子宫收缩、细菌性阴道病、低体重指数相关。 早产胎膜早破的高危因素比较 初产妇 经产妇 经、初产妇 初产妇 宫颈长度25mm + + - + 宫颈阴道分泌物中fFN + + - + 前次早产史 + - - - pPROM发病率 无高危因素经产妇的3倍 25% 4.5%～6.7% 16.7% 无法存活PPROM 远足月PPROM 近足月PPROM 近足月PPROM (23weeks) （23~31 weeks） (32~33 weeks) (34~36 weeks) 绝对卧床休息， 鼓励重新封闭 系列超声判定 是否存在持续羊水过少 或胎儿肺发育不良 引产oxytocin/ PGE2/米索前列醇 保守治疗 卧床休息、 加强密封，减少感染 皮质类固醇激素 抗生素短期治疗 因羊膜炎、无法确定 胎儿试验、后续分娩 而终止妊娠 如果可稳定到34周， 可在34周后终止妊娠 记录胎儿肺已成熟 未成熟试验 或泡沫试验 保守治疗 用抗生素 延续到产后24~48小时 或在34周后 终止妊娠 胎膜早破后PPROM评价和治疗流程 胎膜早破的治疗 治疗原则 1.积极处理：足月或近足月的胎膜早破者，在破膜后24-48小时内促进分娩。 2.保守治疗：早产胎膜早破而无感染者，延长妊娠期，直至自然临产，有绒毛膜羊膜炎发生者干预引产。 在等待期间促胎肺成熟，尽量避免发生新生儿（RDS)提高新生儿成活率。 治疗方案 1.23－31周 尽量保守治疗。用皮质激素促肺成熟（24－48h），同时严密监测胎心和产兆，如一旦发现感染，立即终止妊娠。 2.32－33周，虽胎儿存活率升高，但肺RDS与其他早产病率仍高危,糖皮质激素＋抗生素 3.≥34周，尽快分娩，不必用糖皮质激素保守治疗。 药物--抗生素 目的 24～32＋周，可延长胎龄3周。 ＜34周，延长1周＋，绒毛膜羊膜炎↓，新生儿死亡率、发病率↓，RDS↓,IVH↓，严重坏死性结肠炎↓，支气管肺发育不良↓。 药名：氨苄青霉素2g iv Q6h＋红霉素250mg iv Q6h , 以后，口服阿莫西林250mg ,Q8h×5d＋红霉333mg ,Q8h×5d ,如果青霉素过敏—先锋类抗生素. 药物—促胎肺成熟 糖皮质激素： 单胎妊娠 地塞米松6mg,im，Q12h×4；倍他米松12mg,im，Q24h×2 多胎妊娠： 地塞米松6mg,im，Q8h×6；倍他米松12mg,im，Q18h×3 美国ACOG2002年5月对ANCS促肺成熟建议 1.给24－34周孕妇7日内有早产危险者单疗程治疗； 2.尚无足够资料证实重复治疗有益处，还需作临床前瞻性研究； 3.ANCS不增加新生儿感染，随诊12年单疗程治疗对神经系统预后无不良影响； 4.倍他米松优于地塞米松，围产儿死亡率↓、PVL↓、肌注次数↓； 5.PPROM者（无临床IAI）24～34周用。 药物：宫缩抑制剂 原则：如无宫缩，则可不用,没用证据表明应用宫缩抑制剂可以改进PPROM围产儿的预后 短期延长妊娠为确保糖皮质及抗生素起作用 1.≥34周，尽快分娩； 2.23－31周，尽量保守促肺成熟（24－48h）。 严密监测：NST、BP、羊水量，及早发现产兆、胎盘早剥、IAI、脐带受压，胎儿窘迫发现感染，终止妊娠！ 宫缩抑制剂问题 （3）32－33周，虽胎儿存活率升高，但肺RDS与其他早产病率仍高危,糖皮质激素＋抗生素 目前MgSO4及沙丁胺醇是临床最常用的宫缩抑制剂，治疗早产有效但有一定不良反应，交替使用效果更佳；吲哚美辛、硝苯地平临床应用不多，不良反应较大；催产素受体拮抗剂具有高效性和特异性，是目前最理想、最有前途的新药。 封闭胎膜破口 PP