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异 位 妊 娠 Ectopic Pregnancy 妇产科 汪宝玉 病例分析 林某，女，24岁 初诊时间：2009年6月28日 患者主诉：闭经46天，腹痛两天，阴道流血一天。 病史：既往月经正常，闭经36天时来院要求做人流手术，查彩超，宫内未见孕囊，但尿妊娠试验为阳性。10月15日下午突然出现剧烈腹痛，彩超示右附件区包块‘子宫直肠窝可探及7.6×5.2CM液性暗区。 思考：该患者的临床诊断是什么？ 1.掌握异位妊娠的定义及护理措施； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 教学目的与要求 异 位 妊 娠 受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 定义 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠 宫颈、残角、宫角处妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系  SITES OF EP IMPLANTATION 病因： 输卵管炎症 输卵管周围炎→输卵管扭曲、狭窄→蠕动减弱 输卵管粘膜炎→管腔变窄、堵塞→中途受阻 受精卵中途着床 病因： 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症 病理：输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，受精卵植入后，不适应孕卵的生长发育，发展到一定程度可以出现以下结果： 【一】输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠8—12周。 输卵管完全流产:囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。 输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全 ，部分仍残留在官腔，持续反复出血，量较多。血凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液流入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。 。【二】输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，多发生在妊娠6周左右。出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。 。【三】陈旧性宫外孕 流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，与周围组织连粘，临床上称陈旧性宫外孕。 。【四】继发性腹腔妊娠 流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也会存活。存活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 临床表现 症状： 1、停经：多有6~8周停经。20~30%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。 2、腹痛：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸胀感；破裂或流产后为撕裂样疼痛。 3、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后即停止。 4、昏厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。 5、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成 临床表现 体征： 1、一般情况：贫血貌、休克表现、血液吸收时可有体温升高。 2、腹部检查：腹膜炎体征，患侧为重；出血多时，移动性浊音阳性。 3、盆腔检查：子宫大、软；后穹隆饱满，触痛；宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可触及包块。 辅助检查 阴道后穹隆穿刺 简单可靠 抽出暗红色、不凝血液即可诊断。 辅助检查 妊娠试验：血HCG阳性率可达80~100%，但阴性者仍不能完全排除异位妊娠。 B超检查：有助于诊断异位妊娠。阴道B超较腹部B超准确性高。 子宫内膜病理检查：目的在于排除宫内妊娠流产。 腹腔镜检查：适用于尚未破裂或流产的患者，兼有治疗的作用。 输卵管妊娠与宫内妊娠流产？ 鉴别诊断 治疗方法 1、期待疗法 2、药物治疗 3、手术治疗 适应症： 1、疼痛轻微，出血少 2、随诊可靠 3、无输卵管妊娠破裂证据 4、血β-hCG1000U/L且继续下降 5、包块直径3cm或无探及 6、无腹腔内出血 期待疗法 西药治疗的适应证： 1.输卵管妊娠未发生破裂或流产； 2.异位妊娠包块最大直径＜=4cm； 3.血β-HCG＜2000U/L； 4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征； 5.无药物治疗的禁忌 西药治疗 1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg·d i.m. qdx5 或50mg/m2 i.m. qdx1 2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mg (5片) P.O. qd x 5 3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。 西药治疗方法: 1、保守手术 2、根治手术 3、腹腔镜手术 手术治疗 护理评估 病史 身体评估：症状、体