1肝肾综合征3钟鸿斌.doc

第十章 肝肾综合征 肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指在严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症以及低尿钠等为主要表现，但肾脏病理检查无明显改变的一种功能性肾。HRS是期肝硬化患者危及生命的最严重的并发症严重肝病后期研究，每年晚期肝硬化伴有腹水的患者约8%会出现HRS，随着Child-Pugh评分分数越高，其发生率也随着增高一旦出现HRS，其心输出量会显著下降，此时全身系统性血管收缩，将导致皮肤、肌肉、大脑和肝脏等明显的灌注不足，因此，HRS被认为是一种伴有系统性损害的复杂的综合征。与其他原因引起的肾前性AKI不同的是，HRS是肝硬化功能性肾的严重状态，对容量复苏无反应。诊断缺乏特异性，是一种临床排他性诊断诱因 HRS常见于肝硬化失代偿期，也可见于其他严重肝病如爆发性肝炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。 HRS可在无明显诱因下发生，但更常见于存在某些导致循环功能障碍以及肾脏低灌注等诱因，临床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未扩容、消化道出血、电解质紊乱和肾毒性药物。 1．感染肝硬化或肝功能衰竭的患者机体免疫力低下，易并发各种感染，合并自发性细菌性腹膜炎SBP）的肝硬化或肝功能衰竭患者的发生率明显升高。SBP，是引起HRS主要的触发因素，大约1/3合并SBP患者在感染同时或之后，尚无感染性休克时便出现HRS。腹腔感染以革兰氏阴性杆菌感染为主，此类细菌感染能产生大量的内毒素和细胞因子，前者具有明显的肾脏毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，肾小球滤过率(GFR)降低，导致少尿和氮质血症。腹水处理不当利尿剂使用后周围性水肿较容易消失，。在肝硬化腹水的患者中发现，静脉用80 mg呋塞米可能引起肾血流急剧减少，出现氮质血症。理想的利尿效果为无水肿者每日体重减轻0.3～0.5 kg，有下肢水肿者为0.8-1.0 kg。在已经出现肾损害或严重低钠血症的肝硬化患者中，利尿剂的使用更应严格控制。消化道出血晚期肝硬化或肝功能衰竭患者消化道出血的风险很大，门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、胃十二指肠溃疡均可致出血。急性上消化道出血可引起低血容量，肾灌注不足。此外，消化道出血后易致肠道细菌易位至腹腔，引起SBP，而SBP尤易诱发HRS。出血后诱发HRS的可能性主要取决于出血量的多少、肝脏的储备能力和是否继发细菌感染。急性肾小管坏死电解质紊乱肝硬化患者长期限盐、使用利尿剂、呕吐、腹泻、大量放腹水等易导致低钠血症。低钠血症患者比血钠正常的肝硬化患者更容易发生HRS，血钠越低，HRS发生的可能性越大，疾病预后越差。低钠血症患者腹水消退延迟，循环血量难以维持，且肾素、血管紧张素和醛固酮水平较正常血钠者更高，升高的血管活性物质使肾血管收缩。肾毒性药物肝硬化患者肾灌注量的维持依赖前列腺素E2和前列环素的产生。非甾体类抗炎药(NSAIDs)可使肾脏前列腺素合成受抑制，从而影响肾灌注，诱发HRS。此外，NSAIDs易致利尿剂抗性和低钠血症。80 mm Hg）和低心输出量等。 二、HRS的发病机制 HRS主要的病理生理特点是内脏小动脉的扩张和全身动脉低血压、肾脏血管强烈收缩、肾脏血流量RPF）下降和肾小球滤过率GFR）降低。病机制有效血容量不足的基础上，肾血管的极度收缩导致肾皮质灌注不足，肾小球滤过率下降继而发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。2010年欧洲肝病学会制订的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征诊疗指南》，HRS的发病机制主要包括以下4个方面：(1)内脏血管扩张致机体有效动脉血容量不足和平均动脉压下降；(2)有效血容量不足激活机体交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾血管收缩和肾脏自身调节曲线的改变，使肾血流量对平均动脉压的改变更加敏感；(3)肝硬化心肌病的发生致心功能受损，导致继发于血管舒张的心输出量代偿性增加的机能相对受损，促进了HRS的发生；(4)影响肾脏血流或肾小球微循环血流动力学的血管舒缩活性介质的合成与代谢失衡。HRS系内脏血管扩张、肾血管收缩、心功能异常、内源性血管活性系统显著异常等多种因素共同作用的结果，其具体的病理生理机制及各种神经、体液因素所起的作用仍有待进一步深入研究。 三、HRS临床表现 HRS临床表现缺乏特异性，主要表现为肝、肾功能损害及血液循环动力异常所致的临床症状。 一肝功能失代偿或肝功能衰竭HRS患者有严重肝功能失代偿或衰竭的基础病变存在，常有以下临床表现。 1肝脏贮备功能的下降：肝脏是体内非常重要的器官之一，其正常功能包括合成、代谢、免疫及解毒等功能。当肝脏严重受损时，上述功能明显下降，出现相应的临床表现。 (1)低蛋白血症：肝脏合成白蛋白的能力下降，导致严重的