5第五章 分娩期妇的护理5第五章 分娩期产妇的护理.doc

第五章 分娩期产妇的护理 导学： 1．掌握决定分娩的四因素。 2．掌握先兆临产的征象和临产的诊断。 3．掌握分娩期妇女入院后护理常规及第一产程的护理措施。 4．熟悉产程分期及各产程的临床表现。 5．熟悉第二、第三产程的护理措施。 6．了解枕先露的分娩机制。 妊娠满28W及以后，胎儿及其附属物从临产发动至全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满37W至不满42W（259～293日）间分娩，称为足月产。妊娠满28W至不满37W（196～258日）间分娩，称为早产。妊娠满42W及其后（294日及294日以上）分娩，称为过期产。 决定分娩的因素 决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出，为正常分娩。 一、产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力，包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力以及肛提肌收缩力。 子宫收缩力 子宫收缩力简称宫缩，能促使宫颈管缩短并逐渐消失，宫口扩张，先露下降，胎盘娩出。宫缩是临产后最主要的产力，贯穿于整个分娩过程。正常的宫缩具有以下特点： 1．节律性 正常宫缩是宫体肌不随意的、有规律的阵发性收缩，伴疼痛。每次宫缩总是由弱渐强（进行期），维持一定时期（极期）后又由强渐弱（退行期），最终消失进入间歇期，子宫肌肉松弛，而后开始下一次宫缩，如此反复交替直到分娩过程结束。 临产开始时，宫缩持续约30秒（s），间歇5～6分（min）。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，宫缩强度逐渐增强，宫口开全后，宫缩持续时间可长达1min，间歇时间缩短至1～2min。宫缩时宫腔内压力可高达100～150mmHg，子宫肌壁血管及胎盘受压，间歇期宫腔内压力仅6～12mmHg，子宫肌壁和胎盘血流恢复。 2．对称性 正常宫缩从两侧子宫角部开始，以微波形式迅速向宫底中线集中，然后以2cm/s的速度向下扩散，约15s均匀协调地遍及整个子宫，左右对称，此为宫缩的对称性（图5-1）。 图5-1 子宫收缩力的对称性和极性 3．极性 宫缩以子宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，子宫下段最弱，此为宫缩的极性。 4．缩复作用 宫缩时子宫肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维松弛，但不能完全恢复到原来的长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用。随着产程进展，缩复作用使得子宫肌壁逐渐增厚，宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露逐渐下降，宫颈管逐渐缩短展平。 （二）腹肌及膈肌收缩力 腹肌及膈肌收缩力是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量。宫口开全后，宫缩时前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织和直肠，反射性引起排便感，产妇主动屏气用力，腹肌和膈肌收缩，腹压增高，促使胎儿娩出。第三产程，腹肌和膈肌收缩力可促使已剥离的胎盘娩出。 （三）肛提肌收缩力　 协助胎先露在骨盆腔进行内旋转。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。 二、产道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。 骨产道 见第一章第一节女性骨盆。 软产道　 是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。 1．子宫下段的形成 子宫下段由子宫峡部形成。非孕时子宫峡部长约1cm，妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期进一步拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7～10cm，成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄（图5-2），由于子宫上下段的肌 壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环（图5-3）。 图5-2 子宫下段形成及宫口扩张 图5-3 软产道临产后的变化 2．宫颈的变化 （1）子宫颈管消失：临产前的子宫颈管长2～3cm，初产妇较经产妇稍长。临产后规律宫缩牵拉子宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口扩张，子宫颈管逐渐变短、消失，成为子宫下段的一部分。 （2）子宫颈口扩张：临产前，初产妇的子宫颈外口仅容纳一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，随着产程进展，宫颈外口逐渐扩张至10cm称宫口开全。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。 3．骨盆底、阴道及会阴的变化 前羊水囊及胎先露部可将阴道上部撑开，破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯曲的长筒，前壁短后壁长，阴道外口开口朝向前上方。肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄，厚度由原来的5cm变为2～4mm以利胎儿通过。分娩时如保护会阴不当，易造成损伤。 三、胎儿 胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道等因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸