定点门诊申请表定点诊申请表.doc

附件1： 定点医院信息登记表 医疗机构执业许可证 医院名称 地 址 法定代表人 主要负责人 诊疗科目 证 号 发证机关 发证日期 有效期 末次年检日期 收费许可证（非营利性医疗机构填写） 收费项目 有效期 发证机关 发证日期 营业执照（营利性医院填写） 营业执照 性 质 经营范围 公司类型 成立日期 营业期限 是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品 发照机关 发照时间 年检日期 营业场所 房屋性质 自有（ ） 租赁（ ） 赁期（ ）年 面积（m2） 单层（ ）双层（ ） 三层（ ） 经营状况 独立经营（ ） 合作、外租（ ） 药品经营 进销存 软件 名称： 开发商： 使用日期： 药品销售 条形码扫描（ ）药品代码录入（ ）手工登记（ ） 其他（ ） 药品盘点 月度（ ）季度（ ） 年度（ ） 其他（ ） 处方管理 处方管理制度 ： 有（ ）无（ ） 处方配药： 规范（ ） 不规范（ ） 处方保存： 规范（ ）不规范（ ） 销售票据管理 销售票据：电子打印（ ） 手写（ ） 销售录入：即时（ ）当天累积（ ）数天累积（ ） 票据留存：当日（ ）当月（ ）季度（ ）年度（ ） 发票开具 即时开具（ ）累积开具（ ） 机打发票（ ）手写发票（ ） 人员管理 医务人员（ ）人 签订劳动合同（ ）人 缴纳社会保险（ ）人 驻院医师（ ）人 驻院护士（师）（ ）人 医技人员（ ）人 医疗保险政策制度 本年度医疗保险服务协议： 已签（ ） 未签（ ） 举报奖励标牌：有（ ） 无（ ） 是否摆放医保政策宣传资料 医疗保险配套管理制度： 完备（ ） 不齐全（ ） 无（ ） 医保负责人： 联系电话： 医保MIS机 ( ）台 号码： 连接电话: 既往变更情 况 定点医院负责人承诺： 此表所填内容属实 签字： 年 月 日 单位（章） 年 月 日 县市区人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字： 年 月 日 县市区医疗保险经办机构对该医院是否达标的意见： （章） 年 月 日 县市区人力资源社会保障局对该医院是否达标的意见： （章） 年 月 日 《定点医院信息登记表》填表说明 1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。 2、按照《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。 3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填“√”。 4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。 5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。 6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。 7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。不规范是指未按照《处方管理办法》执行。 8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。 9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。 10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。 11、所填表中内容较多时可以另附页。 附件2： 定点门诊信息登记表 医疗机构执业许可证 医疗机构 名 称 地 址 法定代表人 主要负责人 诊疗科目 证 号 发证机关 发证日期 有效期 末次年检日期 收费许可证（非营利性医疗机构填写） 收费项目 有效期 发证机关 发证日期