房颤的抗凝治疗策略.docVIP

房颤的抗凝治疗策略 房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。 心房颤动同血栓栓塞的关系 房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。以上各理论均反应房颤与血栓形成的密切关系。 心房颤动的抗凝治疗方法 药物抗凝： 1、华法林（Warfarin）：化学名为3-(α-丙酮基苄基)4-羟基香豆素抑制维生素K依赖的凝血因子合成在治疗剂量下，华法林能降低30-50％相关凝血因子的合成率及削弱凝血因子的生理活性。华法林上个世纪80年代末至90年代初，国际上相继进行了一系列大规模、随机、双盲、对照试验来评价华法林抗凝治疗对预防房颤患者缺血性脑卒中的意义，最著名的有AFASAK（房颤阿司匹林和抗凝试验）、SPAF（房颤患者脑卒中预防试验）、BAATAF（波士顿地区抗凝试验）、SPINAF（非风湿性房颤患者脑卒中预防试验）和CAFA（加拿大房颤抗凝研究），上述5项一级预防试验的结果表明，使用华法林抗凝治疗使卒中的相对危险性降低68％。需2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除。华法林治疗普遍报告(1-10％)的不良反应为出血并发症。每年约有8％服用华法林钠患者出现出血，其中，1％为严重(颅内，腹膜后出血引致需住院或输血)0.25％为致命性。未经治疗高血压病人颅内出血。INR明显高出目标范围会增加出血的可能性，当在INR目标范围内也出血，一般存在伴随疾病。坏死见的(0.1％)并发症。它起初表现为在下肢的或臀部或出现在其他部位水肿皮肤变黑。之后，这些损害会变成组织坏死90％患者为妇女组织损害在华法林钠第三至十周治疗出现，抗凝蛋白C及S的相对缺乏被认为其病理原因。遗传性蛋白C及S缺乏会预致这些并发症。由于这原因，开始华法林钠治疗需同时用肝素及用小剂量华法林钠。若出现这并发症，停止华法林钠及继续用肝素直至损害康复或变为斑痕。紫趾综合症更是非常罕见的并发症患者一般为男性及患有动脉粥样化疾病。华法林钠动脉粥样化出血引致微小栓塞，导致对称脚趾及底皮肤损害出现灼伤。华法林钠停用后，这些皮肤损害一般会逐渐消失。imelagatran）：口服直接凝血酶抑制剂希美加群具有起效快，不依赖Vit K活性，不受细胞色素P450系统影响特性。对食物、药物影响也小，可用固定剂量，无需抗凝监测，有可能取代华法林成为一种安全有效的抗凝剂。已完成的 SPORTIF 试验首先验证了在非瓣膜性房颤患者使用 希美加群 具有较好的安全性和耐受性。随后进行的 SPORTIF 和V试验进一步评价了希美加群与华法林比较的疗效和安全性， SPORTIF 为随机开放性的研究，入选的房颤患者至少有一个脑卒中的危险因素。主要终点为脑卒中（缺血性和出血性）和体循环栓塞。希美加群组剂量为36 mg 2次/d，华法林的抗凝强度INR为2～3 。研究平均随访 17.4 个月，希美加群组脑卒中和体循环栓塞的年发生率为 1.6％，华法林组为2.3％（P=0.10）。希美加群组总出血事件显著低于华法林