新生儿常频机械通气生儿常频机械通气.doc

新生儿常频机械通气新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，常频机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，在NICU中使用的频率较高。新生儿常频呼吸机类型为持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机(continuous flowpressure-limited and time-cycled ventilator)。所谓持续气流是指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气，吸气相呼气阀关闭气体送入肺内，呼气相呼气阀开放，由于肺的弹性回缩气体排入大气；压力限定是指在吸气相所设定的呼吸机管道和气道内的最高压力，超过此压力时气体通过泄压阀排出；时间转换是指呼气阀根据设定的吸气时间及频率进行关闭和开放的转换。(一)呼吸机主要参数及其作用1．吸气峰压(peak inspiratory pressurePIP)PIP是吸气相呼吸机管道和气道内的气体最高压力。提高PIP可使肺泡扩张，增加潮气量和肺泡通气量，降低PaCO2；同时增加通气血流比(V/Q)，改善氧合，提高PaO2。所需PIP的高低与肺顺应性大小相关，肺部病变越重顺应性越差，则所需的PIP应越高，从而保证需要的潮气量。但PIP过高可使原已扩张的肺泡过度膨胀，肺泡周围毛细血管血流减少，V/Q过大，同时过高的PIP也可降低静脉回流和心输血量，因此使PaO2降低；当PIP超过30cmH2O(2．99kPa)，则增加患肺气压伤和慢性肺疾病(chronic lung disease, CLD))的危险性。调定PIP时，应以可见胸廓起伏、呼吸音清晰和PaCO2正常为宜。2．呼气末正压(positive end-expiratory pressurePEEP)PEEP是呼气相管道和气道内的气体压力。适宜的PEEP可防止呼气相肺泡和终末气道萎陷，维持正常的功能残气量(functional residual capacityFRC)，进而改善V/Q和肺顺应性，从而升高PaO2。过高的PEEP则可降低肺顺应性、减少潮气量和肺泡通气量，阻碍静脉回流，使PaO2降低，PaCO2升高。调定PEEP应综合血气结果、胸片呼气末膈肌位置及肺透过度等结果。3．呼吸频率(respiratory rate，RR)即呼吸机送气频率。频率变化主要改变每分肺泡通气量，影响PaCO2。当潮气量或PIP与PEEP的差值不变时，增加RR能增加每分通气量，从而降低PaCO2。一般情况下，频率在一定范围内变化并不改变PaO2。高RR通气，可使PaCO2降低，进而舒张肺血管，是治疗新生儿持续肺动脉高压(PPHN)传统而有效的方法。撤离呼吸机前，RR常调到5～10次，此时只需将吸气时间固定在05～075秒即可，呼气时间可以很长，因呼吸机管道内持续有气流，患儿可在较长的呼气时间内进行自主呼吸，保证气体交换。4．吸气时间(time of inspirationTI)、呼气时间(time of expirationTE)和吸呼比(inspirationandexpirationratioI/E)TI是指呼气阀关闭，气体进入肺内的时间。该值可被调定。TE和I/E随TI和RR的变化而改变，其中TI、TE及RR的相互关系可用公式表示：RR＝60/(TI＋TE)TI主要用于改变平均气道压(mean airway pressureMAP)，因此是改善氧合的重要参数，但其作用小于PIP或PEEP。若TI过长，使肺泡持续扩张，增加肺血管阻力，影响静脉回流和心输出量，可引起肺气压伤及CLD；如果TI过短，可产生非调定的PIP下降(实际PIP达不到所调定的PIP)，不利于低氧血症的纠正。以往TI多用06～10秒，现主张用03～06秒。但适宜TI的设定应考虑肺顺应性的高低和气道阻力的大小，即肺部疾病的性质及严重程度。TE是指呼气阀开放，胸廓弹性回缩将肺内气体排除的时间，是影响CO2排除的参数之一。适宜TE的设定也应考虑到肺部疾病的性质及严重程度，TE设定过短，肺内气体潴留，可产生非调定的PEEP(实际PEEP高于调定的PEEP)，引起PaCO2升高。I/E通常情况下应小于1，主要受TI影响，因此I/E对PaO2影响较大，因其不改变潮气量，故对PaCO2无明显影响。5．流量(flow rateFR)FR是单位时间呼吸机送入管道和气道的气体量，是决定气道压力波型的重要因素。低流量通气(05～30 L/min)时，气道压力升高缓慢，达PIP的时间较长，压力波型为正弦波近似三角形，此波型与自主呼吸时的压力波型类似，可减少气压伤的发生。但低流速时，MAP低，不易纠正低氧血症；同时因气道开放压力不足易形成死腔通气，也可使PaCO2升高；高流量通气(4～10L/分或更高)，气道压力升高迅速，达PIP的时间短，压力波型为方形波，相同PIP情况下，方形波MAP值约为正弦