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第一节 血栓与止血的基础知识 字体 [大] [中] [小] 人类机体存在着复杂而完善的止血、凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。这样，在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。近年来，由于基础医学的快速发展与分子生物学技术的广泛使用，使血栓与止血的基础理论、实验室检测及其应用取得了很大的进展。本节就血栓与止血领域及其同实验室检测相关的基础理论和进展包括血管和血管内皮细胞、血小板、血液凝固、抗凝血、纤溶及其相互作用与关系作一概述。 一、血管及血管内皮 (一)血管的结构与功能 1.结构 血管分为动脉(artery)和静脉(vein)，其管壁基本结构分为3层，即内膜(tunica intima)、中膜(tunica media)和外膜(tunica adventitia)。血管壁主要由内皮细胞(endothelial cells，EC)、平滑肌细胞(smooth muscle cells，SMC)和细胞外基质(extracellular matrix，ECM)组成。完整的血管壁对防止出血或血栓形成有着重要作用，当血管壁的结构发生缺陷或受到损伤时便会引起出血或血栓形成。在参与止血过程中，起主要作用的血管是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管。 2.血管的功能 随着心血管内分泌概念的提出，对血管在人体功能的调节以及在多种疾病发病中的作用有了新的认识。目前认为，血管是一种复杂而完整的器官，它能合成分泌许多生物活性物质，参与调节多种组织器官的新陈代谢与功能。但是，必须清楚，血管的基本功能是其止血功能，包括：①血管壁的屏障与选择性通透作用;②收缩功能;③血管壁的抗血栓作用;④血管壁的促血栓作用。 血管的止血功能通过以下环节实现：①血管内皮细胞的止血与促栓功能;②血管中层与外层的胶原，即存在于血管基底膜中的胶原(主要是Ⅳ型)及中层外间质中的胶原(主要是Ⅰ及Ⅲ型)在血管受损时暴露，并作用于血小板使其聚集;③组织因子，即血管受损时血管内皮细胞合成与分泌大量组织因子，可启动凝血机制而参与止血;④血管收缩，即血管受损后，血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩，致受损血管的伤口缩小，血流减慢，有利于血液凝固和止血。需要提出的是，血管的止血作用必须在血小板、凝血等因素的共同作用下，才能使受损血管处形成止血血栓而停止出血。 (二)血管内皮细胞及其在血栓与止血中的作用 1.结构与基本生理功能 血管内皮细胞为单层扁平上皮，覆盖于血管内腔表面，其游离面与血液相接触。血管内皮细胞被覆于血管壁内表面的机械屏障膜，是维持血液流动状态的重要条件，也是机体重要的代谢和内分泌器官之一。血管内皮细胞的基本生理功能是防止血管内的血栓形成。血管内皮细胞可合成、分泌与表达多种抗血栓物质，包括：①抑制血小板活化的物质，如硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparan sulfate proteoglycans，HSPG)、前列环素(prostacyclin，PGI2)、内皮细胞衍生松弛因子(endothelium derivative relaxing factor，EDRF)、13-羟-十八碳二烯酸(13-hydroxy-octadecadienoic acid，13-HODE)、腺苷等;②抗凝血物质，如内皮细胞蛋白C受体(endothelial protein C receptor，EPCR)、血栓调节蛋白 (thrombomodulin，TM)、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)等;③促纤溶物质，如组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator，t-PA)及其受体tPAR、尿激酶型纤溶酶原激活剂(urokinase type plasminogen activator，u-PA)及其受体uPAR、纤溶酶原受体(plasminogen receptor， PLGR)。但是，另一方面，血管内皮还有促血栓形成的作用，其可合成和分泌促血栓物质，包括：①促进血小板活化的物质，如血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)、血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)等;②凝血因子，如组织因子(tissue factor，TF)、因子V以及因子Ⅸ、Ⅹ及其活化形式的受体;③抗纤溶物质，如纤溶酶原激活剂抑制物-1/2(plasminogen activator inhibitor-1/2，PAI-1/2)、凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activatable fi