褥疮的预防与护理褥的预防与护理.doc

五、褥疮预防与护理 褥疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺氧，营养不良而造成组织坏死的压力性溃疡。造成褥疮的3个主要物理力压力、摩擦力和剪力。 褥疮发生的原因 局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍。 皮肤经常受潮湿及摩擦等物理因素的刺激，如大小便失禁、床单皱褶有碎屑。抵抗力降低等。 全身营养不良或局部组织供血不足和防病能力降低，都易导致褥疮的发生。如长期发热及恶病质病人。 使用石膏绷带、夹板是衬垫不当、松紧不适、导致血液循环障碍。 褥疮易发部位 多好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处 （ 三）褥疮的预防 要做到七勤；勤翻身、勤擦身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤检查、勤交班。 避免局部组织长期受压（1）检查更换体位，使骨隆突部位交替地减轻压迫，每2h翻身一次，必要时1h一次，翻身时避免拖、拉、推，以防擦伤皮肤。（2）保护骨突处和支持身体空隙处，需要时可垫 海绵垫褥、气垫褥等。（3）使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适度，注意观察夹板及肢端皮温变化 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。（1）保持床铺清洁，平整干净无碎屑。（2）有大小便失禁、呕吐出汗者，应及时擦洗 干净，及时更换衣服及被单。（3）不可使用破损的便盆，以免擦伤皮肤。 增进夹板血液循环 定时用温水擦澡、擦背或用温热毛巾行夹板按摩 全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先用热水擦洗，再双手蘸上50％乙醇少许，从病人骶尾部开始，沿脊柱旁向上擦摩（力量要足够刺激肌肉组织）至肩部时用环状动作，转向下至腰部止。如此反复有节奏的按摩数次，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处 受压迫处局部按摩：蘸少许50％的乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，做压力均匀的向心按摩，由轻到重，每次3－5min。 增加营养的摄入 根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，适当补充矿物质，以增强抵抗力及组织的恢复能力。 褥疮的分期与护理 分期 表现 护理 瘀血红润期 皮肤出现红肿热 麻木、或有触痛 即使去除致病原因，加强用于预防措施，如增加翻身次数，防压，防潮。 炎性浸润期 受压部位表面呈紫红色皮下产生硬结，表皮有水泡 对未破小水泡，减少摩擦，放破裂感染，让其自行吸收。大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，无菌敷料包扎。 溃疡期 局部血栓形成轻者浅层组织感染，脓液流出溃疡，重者组织发黑，脓性分泌物增多。、，有臭味，甚至可引起败血症。 局部处理原则是解除压迫，清洗创面，去腐生新，促进愈合常用生理盐水，0、02％呋喃西林或1：5000高锰酸钾等溶液冲洗创面，外敷药物、换药，也可用红外线、高压氧疗等。 六、鼻饲的护理 目的 用于不能由口进食者，适用于昏迷、口腔手术、据食、早产儿和病情危重的婴幼儿。 操作前准备 评估病人 病情及合作程度 用物 鼻饲包（治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30～50ml注射器、纱布、治疗包）、液体石蜡、胶布、棉签、夹子或橡皮圈。别针。弯盘、听诊器、适量开水、鼻饲饮料200ml。 (三)操作步骤 插胃管法及灌注法 备齐用物至床边，向病人解释病人取坐位或仰卧位，颔下铺治疗物，清洁鼻腔。 打开鼻饲包，润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入，到咽喉部时（14～16cm），清醒病人嘱作吞咽动作，昏迷病人将头略向前倾，同时将胃管送下插入长度为45～55cm（相当于病人由鼻尖到耳垂再到剑突的长度）。 在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后再插，确定胃管在胃内后。1.可插出胃液；2、用注射器向胃管内注入10ml空气，听诊器在胃部听到气过水声3、胃管末端放到有水的治疗碗中无气泡逸出，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部 开口端接注射器，先回抽，见有胃液插出，再缓慢注入温开水，然后灌入鼻饲流质或药液，注入毕，必须注入少量温开水冲洗胃管 将胃管末端反折，用纱布包好，夹住，固定在大单或枕旁，需要时记录饮食量。 协助病人取舒适体位，清理用物 ，洗净注射器，放入治疗碗内，用纱布盖好备用所有用物应每日消毒一次。 拔管 （1）、置弯盘于患者颔下，胃管末端用夹子夹紧放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布 （2）用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在病人呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中 （3）清洁病人口腔、面部，擦去胶布痕迹，协助病人取舒适卧位，记录拔管时间及病人反应 （四）注意事项 插管前，护患进行沟通，取得病人及家属配合 插管动作轻稳，以防鼻腔及食管粘膜损伤 须通过鼻饲管给药时，应将药片研碎、溶解后再灌入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。 长期鼻饲者，每天进行口腔处理，每周更换胃管（晚上拔出，翌晨再由另