失血性休克病人观察及护理__培训课件.ppt

二、失血性休克病人的护理 【辅助检查】 1.周围血检查 2.动脉血气分析 3.动脉血乳酸盐测定 4. 血浆电解质测定 5. DIC的检测 6.肺毛细血管楔压 7.心排血量和心脏指数 8.中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.59-1.18KPA，（6-12cmH2O），低于5 cmH2O表示血容量不足，高于15 cmH2O表示有心功能不全，高于20 cmH2O则提示充血性心力衰竭。 下图有详细的CVP和补液的关系。 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多（急性左心衰） 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验* *补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足，继续补液。若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，测提示心功能不全，停液，用强心剂。 【处理原则】 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。 【护理评估】 1.健康史。了解引起休克的各种原因，如有无大量失血，失液，严重烧伤，损伤等。 2.身体状况。评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。 1)?意识和表情 2)?皮肤色泽和温度 3)?血压与脉压 4)?脉搏 5)?呼吸 6) 体温 7)尿量及尿比重 3. 心理社会状况。评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度，休克病人起病急，进展快，加之抢救中使用的检测治疗仪器较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。 【护理诊断】 1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.心输出量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关 3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关 4.气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 5.有感染的危险 与免疫力降低有关 6.体温过低 与周围组织血流减少、大量输入低温库存血有关 7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关 【护理目标】 1.病人能维持体液平衡，生命体征平稳。 2.能维持正常的心排血量。 3.组织灌注量等得到改善。 4.呼吸道通畅，气体交换正常。 5. 增强免疫力，预防感染发生。 6.无感染表现。 7.未发生意外损伤。 【护理措施】 （一）补充血容量，恢复有效循环血量。 1.专人护理 休克病人病情严重，应置于ICU，并设专人护理。 2.建立静脉通路 迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围血管萎缩或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测CVP。 3.合理补液 先快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血，血浆，白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。并可根据血压及血流动力学检测情况调整输液速度。 4.记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类，数量，时间，速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 5.严密观察病情变化 没15-30min测体温，脉搏，呼吸，血压一次。观察意识表情，面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量＞30ml/h，提示休克好转。 （二）改善组织灌注 1.休克体位 将病人头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流，减轻呼吸困难。 2.抗休克裤的使用 抗休克裤充气后再腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。 3.血管活性药物的应用 为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中，以监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。 使用时从低浓度，慢速度开始，每5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数。 严防药物外渗。若注射部位出现红肿，疼痛，应立即更换滴药部位，患处用