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模块二 任务7 心脏瓣膜病病人的护理 【案例】 李女士， 70岁，患风心病二尖瓣狭窄多年，近日来咳嗽、咳痰、喘息加重，发绀明显，并出现食欲缺乏，肝区胀痛，双下肢水肿，生活不能自理。查体：BP:90/60mmHg，R:32次/分 初步诊断：风心病二尖瓣狭窄合并全心衰 思考： 1．针对该患者应给予的氧疗浓度是多少？ 2．该患者的饮食原则是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备对呼吸困难患者进行氧疗操作的能力、对伴有心脏杂音患者正确听诊的能力。 2．专业理论知识：掌握心脏瓣膜病的病因、临床类型及表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：）心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病之一瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.0 cm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5 cm2为中度狭窄；小至1 cm2时为重度狭窄。临床类型与表现症状 代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有以下症状：　　 ①呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。②咳嗽：常见尤其在冬季明显；病人在平卧时出现干咳。右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。③咯血：夜间阵发性呼吸困难或咳嗽后痰呈血性或血丝痰，重度二尖瓣狭窄大咯血可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫样痰。④其他：右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。　　（2）体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。心尖部可触及舒张期震颤听诊心尖部可闻及第一心音亢进开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好；心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中晚期杂音，二尖瓣关闭不全（1）症状 轻度二尖瓣关闭不全仅有较轻的劳力性呼吸困难，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力。呼吸困难出现较晚。　　（2）体征 心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄（1）症状 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。呼吸困难：劳力性呼吸困难为90%的有症状病人的首发症状，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。心绞痛：见于60%的有症状病人。常由体力活动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥：见于30%的有症状病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。　　（2）体征 心可闻及粗糙吹风样杂音，向颈部在晚期，收缩压和脉压均下降。主动脉瓣关闭不全（1）症状 慢性早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晕厥罕见。急性重者可出现急性左心衰竭和严重低血压。　　（2）体征 心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区到全舒张中晚期隆隆样杂音，严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣已处于半关闭状态。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周血管征，水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。 同时累及二个或二个以上瓣膜损害时，又称联合瓣膜病。临床主要以二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全最为常见。 （二并发症　　1.充血性心力衰竭 首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因：感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当、劳累和妊娠等。　　2.心律失常 心房颤动是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常，并发之后可诱发或加重心力衰竭。　　3.亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。　　4.栓塞 多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。超声心动图左心房右心室增大，心影呈梨形，有肺淤血征象