幼儿入园查体表.docVIP

附件1 ??儿童入园（所）健康检查表 姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 ? 儿童家长确认签名 ? ? 体格检查 体重 kg 评价 ? 身长（高） cm 评价 ? 皮肤 ? 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 ? 右 右 右 龋齿数 ? 头颅 ? 胸廓 ? 脊柱四肢 ? 咽部 ? 心肺 ? 肝脾 ? 外生殖器 ? 其他 ? 辅助检查 血红蛋白(Hb) ? 丙氨酸氨基转移酶(ALT) ? 其他 ? 检查结果 ? 医生意见 ? 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） ? ? 附件2 ????儿童转园(所)健康证明 （留存单） 儿童姓名 ? 性别 ? 出生日期 年 月 日 离园日期 ? 转入新园名称 ? 既往病史 ? 目前健康状况 ? 家长签名 ? 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年